Brezplačna avtodermoplastika s perforiranim kožnim presadkom za opekline in poškodbe – tehnika in prednosti. Presadki razcepljene kože Popravilo razcepljenih kožnih presadkov

Namen presaditve kože je obnoviti kontinuiteto kože, izboljšati videz delov telesa, pa tudi preprečevanje nastanka grobih brazgotin na mestu kožnih napak.

Pri prostem presaditvi kože je presadek (presajeni fragment kože) popolnoma odrezan od območja darovalca (mesta, kjer je bil presadek odvzet).

Vrste brezplačnega presaditve kože:

1. Plastika s kožnim presadkom celotne debeline – kot presaditev se uporablja celotna debelina kože.

2. Plastika z razcepljenim kožnim presadkom - povrhnjica se uporablja kot presadek.

V primeru neprostega presadka kože presadek ni popolnoma odrezan od območja darovalca. Presadek za to vrsto kožnega presadka se običajno imenuje loputa.

Vrste neprostega presaditve kože:

1. Plastika z lokalnimi tkivi – bližnja tkiva se zašijejo čez defekt.

2. Plastična kirurgija z loputo na pedikulu – nastane loputa, ki nadomesti napako.

Značilnosti vrst kožne plastike.

Brezplačno presaditev kože z loputo celotne debeline.

Pri tej vrsti presaditve kože se koža v območju darovalca ne obnovi. Ostane napaka, ki jo je treba zašiti (tako imenovana "donorska rana"). Območja telesa z gibljivo kožo so izbrana kot donorska cona, kjer lahko napako zašijemo brez napetosti. Na primer - odsek stegna ali sprednje trebušne stene. Poleg tega znatno omejuje velikost presadka.

Kožo izbranega območja lahko zaradi lažjega rezanja injiciramo s fiziološko raztopino ali 0,25-0,5% raztopino novokaina. Glede na to, da se med celjenjem vzdolž linije šiva pojavijo cicatricialne gube, mora biti presadek 1/4 - 1/5 večji od okvare. Presadek se namesti na kožno napako in zašije vzdolž robov z ločenimi šivi. V nekaterih primerih je treba povečati velikost presadka. Za to je presadek perforiran - skozi vzporedne zareze se naredijo, razporejeni v vzorcu "šahovnice" in raztegnjeni. Poleg tega perforacija izboljša drenažo izcedka iz rane izpod presadka.

Brezplačno presaditev kože z razcepljenim presadkom.

S to vrsto plastike se obnovi koža v območju darovalca. To je posledica dejstva, da po jemanju presadka v ustih lasnih mešičkov in žlez lojnic ostanejo delci povrhnjice, ki so sposobni regeneracije. Vztrajajo v debelini kože zaradi upogibanja epidermalno-dermalnega stika (tako imenovane "dermalne papile"). Posledično je med plastično operacijo z razcepljeno loputo mogoče pobrati bistveno več O več presaditev.

Območja telesa z majhno ukrivljenostjo in relativno velikimi površinami kože (območje stegen, sprednja trebušna stena) se uporabljajo kot donorska območja. Po potrebi je mogoče uporabiti tudi druge predele telesa kot donorske predele.



Debelina cepljenega presadka je 0,2-0,4 mm. Za pobiranje uporabite posebne nože ali posebna orodja za dermatome z ročnim ali mehanskim pogonom rezil. Šivanje presadka vzdolž robov ni obvezno. Po potrebi se presadek preluknja in raztegne.

Brezplačno presaditev kože.

Med plastiko z lokalnimi tkivi se nastala napetost odpravi z odvajalnimi rezi (na primer v obliki črke Y).

Vrste plastike z loputo pedikel:

1. S tvorbo lopute blizu napake - na primer plastika z nasprotnimi trikotnimi loputami tipa Limberg.

2. Z nastankom lopute na razdalji od okvare:

a. "Italijanska metoda" rinoplastike - z zamenjavo okvare na konici nosu z mehkimi tkivi rame;

b. plastična operacija mehkih tkiv konice prsta z njenim začasnim šivanjem v mehka tkiva dlani - t.i. palmarna plastika konice prsta);

c. plastična loputa peclja po Filatovu.

Iz kože in podkožnega maščobnega tkiva se oblikuje loputa v obliki stebla v obliki »ročka kovčka«. Napaka se nadomesti z enim koncem lopute. Drugi konec se občasno stisne (tako imenovani "trening zavihka"), da se razvije krvni obtok na mestu zaprte napake. Nato se loputa končno odreže in premakne na napako;

d. Plastika z "otoškim" zavihkom - pripravi se napajalna noga lopute, v njeni sestavi pa ostanejo le krvne žile, kar poveča dolžino in smer lopute.

Splošna vprašanja... 12. vprašanje.

0,4-0,6 mm. Loputa je razcepljena po debelini, tako da keratinoblasti ostanejo na površini darovalca in je možno njeno samozapiranje. Vzamejo jih z britvico, Gumby nožem ali dermatomom (Pagetov lepilni dermatom, okrožnica M. V. Kolokoltseva). Donorska površina je strojena z raztopino kalijevega permanganata ali prekrita s kolagenskim premazom.

§ Enodelna loputa

§ Loputa za sito, mrežasta loputa

§ Po vintage metodi po J. Reverdenu - S. M. Yanovich-Chainskyju (poberite kožo z ravno iglo, nato z britvico odrežite raztegljive okrogle kose kože 5-8 mm z debelino približno 1 mm)

Indikacije za brezplačno presaditev kože:

1. Prisotnost sveže ali granulirajoče rane, ki je ni mogoče zapreti z lokalnimi tkivi (takšne rane se najpogosteje pojavijo po odstranitvi tumorjev na obrazu);

2. Pomembna atrofija alveolarnih izrastkov in s tem povezana potreba po poglabljanju predprostora ust, da se zagotovi boljša fiksacija snemljive lamelne proteze;

3. Prisotnost obsežnih brazgotin med stransko površino jezika, dnom ust in notranjo površino spodnje čeljusti;

4. Obsežne rane v ustni votlini po resekciji zgornje čeljusti;

5. sinehije v nosnih prehodih in nosnem delu žrela (nastanejo zaradi travme ali vnetnih procesov);

6. Napake na krilih nosu.

7. Prisotnost brazgotin po opeklinah.

Kožo za cepljenje lahko vzamete z notranje strani stegna ali rame, trebuha, pa tudi stranske površine prsni koš.

Glede na debelino lopute so:

1. Tanka kožna loputa (K. Thirsh) debeline do 0,3 mm. Sestavljen je iz epidermalne plasti in zgornje rastne plasti same kože. V teh zavihkih je malo elastičnih vlaken. Zato so podvrženi gubam zaradi brazgotinjenja spodnjega tkiva.

2. Razcepljena kožna loputa z debelino od 0,3 do 0,7 mm. Pomemben del elastičnih vlaken retikularne plasti kože je vključen v razcepljeno loputo. Ti zavihki so našli široko uporabo, ko so se pojavili dermatomi različnih oblik.

3. Debela loputa debeline več kot 0,8 mm. Vključuje vse plasti kože.

Najboljše od vsega je, da se tanek zavihek ukorenini in slabše od debelega. Za zapiranje ran na obrazu se najpogosteje uporablja razcepljena kožna loputa; v ustni votlini - tanek zavihek.

Epitelizacija mesta darovalca pri jemanju tanke in razcepljene kožne lopute nastane zaradi proliferacije epitelija kožnih derivatov (žleze lojnice in znojnice, lasni mešički). Po presaditvi celotne debeline kožnega presadka je potrebno mesto darovalca plastično zamenjati.

Presaditev kože je primarna, sekundarna in v obliki kožnega presadka za granulacijo.

Primarno presaditev kože omogoča brezplačno presaditev kože na svežo rano po akutni poškodbi ali na pooperativno rano, ki jo spremlja velika izguba kože. Primarno presaditev proste kože je pogosto sestavni del kombiniranih obnovitvenih operacij. Lahko se kombinira z vsemi vrstami kožnih presaditev.

Sekundarna brezplačna presaditev kože omogoča presaditev kože na površino rane, ki nastane po eksciziji različnih granulacijskih ran. Granulacijo je treba popolnoma odstraniti. Brezplačno presaditev kože se pogosteje uporablja pri zdravljenju opeklin. Na obrazu in vratu se koža praviloma presadi v obliki enega zavihka glede na obliko in velikost okvare.

Pri presajanju kože v ustno votlino, obraz in vrat je treba upoštevati naslednja pravila:

1. Izvajanje obnovitvenega zdravljenja bolnika v predoperativnem obdobju.

2. Temeljita priprava površine rane, na katero naj bi presadili kožo: ekscizija brazgotinskega tkiva, temeljita hemostaza in izravnavanje površine rane.

3. Odstranitev podkožnega maščobnega tkiva z zavihka, ki preprečuje, da bi se koža sprijela z rano in upočasni njihovo zlitje.

4. Kožni presadki, presajeni v ustno votlino, naj bodo čim tanjši, t.j. brez vezivnega tkiva. Takšni zavihki se ukoreninijo veliko hitreje in močneje. Če je presajeni kožni presadek naknadno izpostavljen pritisku (na primer s protezo), je nujno, da je debelejši (razcepljen ali celoten).

5. Presajeni presadek mora biti enake debeline, t.j. morate ga odrezati v eni plasti. To je še posebej pomembno za doseganje enakomernega odtenka kožnega presadka po tem, ko se vsadi na obraz.

6. Pri presajanju kože v ustno votlino, nos ali čelo je treba upoštevati (predvsem pri dečkih) možnost rasti dlak na njej. Uporabiti je treba tanke razcepljene ali epidermalne zavihke.

7. Pri presajanju več zavihkov ne puščajte vrzeli med njimi, saj po njihovem presaditvi koža dobi marmornat videz.

8. Presajenemu kožnemu presadku je treba zagotoviti pogoje popolnega počitka 10-12 dni.

9. Če presadimo kožno-maščobno loputo (pri kateri pride do globljih morfoloških sprememb kot pri epidermalni, razcepljeni ali celodebeli kožni loputi), se prvo previjanje izvede najpozneje v 14-20 dneh.

Pri presajanju kože je treba upoštevati naslednje operativna in tehnična načela:

Temeljita priprava sprejemne postelje,

Atravmatska tehnika pridobivanja presadka,

Hiter prenos presadka na ležišče rane,

Dobra fiksacija in skrbna pooperativna nega,

Strogo upoštevanje pravil asepse,

Temeljita hemostaza,

drenaža rane v prvih 24 urah,

· Ohranjanje presadka raztegnjenega na ligaturah 7 dni po operaciji.

Tehnika presaditve.

1. S celofanom ali spranim rentgenskim filmom določite velikost in obliko preostale nepokrite površine rane. Rana je posuta s streptocidom.

2. Očrtajte konture vzorca na mestu darovalca. Nato se vzdolž teh kontur naredi kožni rez, to območje namažemo z dermatomskim lepilom, nanesemo dermatomski boben in odrežemo loputo želene debeline.

3. Kožni zavihek iz donorske zemlje se s tankimi držali prenese na rano. Presadek prišijemo na robove rane s tankimi dolgimi najlonskimi nitmi. Na vrhu se nanese gazni povoj, ojačan s konci najlonskih niti.

4. Zdravljenje površine rane na mestu darovalca.

5. Izvede se temeljita zaustavitev krvavitve. Donatorsko mesto naprašimo s streptocidom in pokrijemo s suho gazo ali povojem, navlaženim s sintomicinsko emulzijo. Ko epitelizacija poteka, gazo dvignemo in na robovih razrežemo.

6. Po odvzemu dermatoma po sloju je treba rano darovalca zašiti.

Biološke osnove in rezultati proste presaditve kože. V presajenem kožnem presadku lahko ločimo tri obdobja prestrukturiranja: prilagajanje novim pogojem obstoja, regeneracija in stabilizacija.

1. Obdobje prilagajanja traja dva dni. V tem primeru pride do avaskularne prehrane avtotransplantata. Povrhnjica in papilarni dermis sta nekrotizirana.

2. Obdobje regeneracije... Začetek obdobja regeneracije se začne od 3. dne, sovpada z začetkom revaskularizacije presadka in traja do konca 2., včasih pa tudi 3. meseca. Obdobje regeneracije se konča do konca 2 ali 3 mesecev z obnovo kožnih struktur. Najaktivnejši procesi regeneracije se pojavijo med 5. in 10. dnevom.

3. Obdobje stabilizacije avtotransplantata se začne od 3. meseca po presaditvi in ​​zanj so značilni počasi potekajoči procesi izboljševanja organskih lastnosti kože.

Koža postane funkcionalno polnopravna prevleka šele po reinervaciji, ki se pri presaditvi polnodebelnih in razcepljenih zavihkov najprej pojavi po obodu lopute. Najprej se obnovi bolečina, nato otipna in kasneje - temperaturna občutljivost. Kriterij za začetek reinervacije v presajeni koži je potenje, ki se pojavi v polni debelini, italijanski in filatovski zavihki 1-1,5 leta po presaditvi. Potenje se v razcepljenih lisih ne obnovi.

V zgodnji datumištudije (od 9 do 28 dni) je meja med presajeno tanko avtokutano loputo in sluznico še vedno jasno vidna. Določimo jo lahko po razliki v intenzivnosti barvila in velikosti epitelijskih celic.

Kasneje (od 40 do 103 dni) se meja zgladi in ostane le v površinskih plasteh. Določa ga prisotnost roženice in zrnatih plasti, ki se postopoma tanjšajo.

V obdobju od 14 mesecev do 12 let se v presajenem tankem zavihku postopoma tanjšajo stratum corneum in zrnate plasti.

PLOŠKA EPITELIZIRANA KOŽNA REŽICA (PECL) IN ORGAN PLASTIČNI MATERIALI (OPM) PRI KIRUGIJI SKOZI DEFAKTOV OBRAZA IN VRATA.

Indikacije za uporabo:

· Okvare obraza in vratu od konca do konca, katerih odprava zahteva hkratno obnovo tako zunanjega pokrova kot notranje epitelijske obloge;

· Skozi okvare maksilofacialne regije in vratu po neuspešnih poskusih, da bi jih odstranili s plastiko z lokalnimi tkivi;

· Sekundarna plastika za kompenzacijo okvare, ki je posledica travme in celjenja ran po metodično pravilno izvedenem kirurškem zdravljenju;

· Povračilo okvar po odstranitvi tumorjev v maksilofacialni regiji in vratu;

· Okvare od konca do konca, katerih robovi in ​​okoliška tkiva so znatno brazgotinjena;

· Obsežne defekte obraza in vratu, ko je uporaba lokalnih tkiv za tvorbo lopute nezadostna.

Kontraindikacije za uporabo:

· Hudo splošno stanje bolnika, ko lahko dodatna travma zaradi plastične kirurgije povzroči številne hude zaplete;

· Izrazito vnetje v rani z vpletenostjo okoliških tkiv v proces;

· Bolezni srčno-žilnega sistema s simptomi dekompenzacije;

· Bolezni krvi, aktivna tuberkuloza, nalezljive bolezni, epilepsija; menstrualni ciklus pri ženskah;

Pustularne bolezni kože obraza in vratu; gnojni sinusitis, orbitalni osteomielitis;

· Povišana telesna temperatura;

· Manifestacije sifilisa, lupusa, aktinomikoze, lokalizirane v maksilofacialni regiji;

· Prisotnost skoznih napak v maksilofacialni regiji, katerih odstranitev je možna s plastičnimi lokalnimi tkivi brez poškodb mejnega organa in okoliških tkiv.

TEHNOLOGIJA UPORABE METODE.

1. Načrtovanje operacije:

· Določitev velikosti, debeline, narave strukture tkiva ustvarjene lopute, njene vrste in območja nastanka;

· Določanje velikosti in debeline split avtodermotransplantata na območju darovalca;

· Izbira možnosti premikanja epiteliziranega loputa na območje okvare;

· Določitev indikacij za korektivne operacije.

Debelina razcepljenega dermatotransplantata je 0,25-0,4 mm. Takšni dermatotransplantati bolje prenašajo osmotsko prehrano, namakanje s tkivno tekočino, ne dajejo rasti las in zagotavljajo neodvisno epitelizacijo donorskih mest.

Velikost razcepljenih avtodermotransplantatov je praviloma določena z dvojno velikostjo površine rane kože in maščobnih loput, saj druga polovica dermatotransplantata pokriva površino materinega ležišča, katere dimenzije so vedno enaka velikosti odrezane kožne in maščobne lopute.

Pri obnovi tipične tkivne strukture delno ali popolnoma izgubljenega organa obraza in vratu se v pripravljeno in oblikovano PECL vključi fascija, aponeuroza, progasto mišično tkivo, pokostnica ali podporna tkiva v obliki hrustanca ali kosti. V tem primeru se PECL imenuje organski plastični material (OPM).

2.Anestezija. Prednost ima lokalna anestezija - infiltracijska anestezija z 0,25-0,5% raztopino novokaina z obvezno predoperativno pripravo bolnikov. Pri nekaterih bolnikih (otroci, nestrpnost do lokalnih anestetikov, zapletene različice kombiniranega presadka kože in kosti, odsotnost potrebe po oblikovanju epiteliziranega lopute daleč od okvare) se plastične operacije izvajajo pod intubacijsko anestezijo.

3. Oblikovanje PECL in OPM.

Donorska mesta - notranja površina rame in stegna.

PECL se lahko oblikuje na eni ali dveh nogah ali pa se oblikuje zavihek v obliki črke T.

Če je treba povečati sposobnost preživetja tankih epiteliziranih loput, jih je priporočljivo oblikovati na eni nogi v dveh fazah. Na prvi stopnji se z rezom v obliki črke L oblikuje epiteliziran loputa, nastane potopljeni presadek, ki je fiksiran na območju okvare. Na drugi stopnji - v 7-9 dneh vzporedno velika stran Režijo zarežemo do roba potopljenega split dermatotransplantata, sledi hemostaza in poplastno šivanje rane.

Pri izbiri možnosti premika PECL in OPM v okvaro je odločilni dejavnik nastanek lopute blizu ali daleč od okvare. V prvem primeru lahko epitelizirani loputo prenesemo na okvaro v eni ali dveh fazah.

V drugem primeru lahko uporabite tudi dve možnosti:

I - premik epitelizirane lopute v okvaro v dveh fazah (od rame, prsnega koša, ramenskega obroča),

II - skozi dodatno stopnjo približevanja lopute napaki, ki ji sledi dvostopenjski prenos na okvaro (sprednja trebušna stena). Pri slednji možnosti premikanja plastičnega materiala v napako je potrebna dodatna faza plastične kirurgije, ki nedvomno podaljšuje njene splošne roke.

Pri drugih variantah gibanja se plastična kompenzacija skoznih napak izvaja v dveh ali treh fazah, odvisno od območja nastanka lopute in njegove vrste. Prva faza je oblikovanje PECL ali PQM. Pri določanju velikosti, debeline lopute, strukture tkiva, območja njegovega nastanka so glavni podatki velikost, globina, lokalizacija skoznje okvare, pa tudi resnost kozmetičnih in funkcionalnih motenj. Druga stopnja plastične kirurgije je v nekaterih primerih končna, saj se med njo napaka v celoti nadomesti. V drugih primerih je ta stopnja vmesna, med katero se prosti konec epiteliziranega loputa prenese in zašije na robove okvare ter se delno zapre. Pri takih bolnikih je tretja stopnja zadnja in sestoji iz odrezavanja napajalne noge lopute, končno zapiranje okvare in oblikovanje organa.

Plastična kirurgija v dveh fazah se lahko izvede v enem mesecu, v treh fazah pa v 1,5-2 mesecih.

Za doseganje najboljših estetskih in funkcionalnih rezultatov pri nekaterih bolnikih je treba ob koncu plastične kirurgije načrtovati predhodne (po 14-21 dneh) in končne (po 1-1,5 mesecih) korekcijske posege.

Postoperativno obdobje.

Naslednje točke prispevajo k zagotavljanju pogojev za presaditev:

Dnevne obloge v prvem tednu po vsaki fazi plastične kirurgije,

Aseptično odstranjevanje eksudata pod loputo, ko se kopiči,

Namestitev povojev, ki zagotavljajo optimalen pritisk na loputo,

Uporaba povečane pooperativne lokalne oksigenacije z uporabo koncentriranih raztopin (5-10%) vodikovega peroksida,

· Lokalna hipotermija lopute.

Antibakterijska, obnovitvena in kompleksna vitaminska terapija so sestavni deli splošni načrt pooperativnega zdravljenja takšnih bolnikov. Za večjo elastičnost, funkcionalno gibljivost in razvoj dobrega krvnega obtoka v rekonstruiranem organu ali njegovem delu ob zaključku plastične operacije po odstranitvi šivov je potrebna terapevtska masaža in miogimnastika.

Bolnikom je treba zagotoviti visokokalorično, obogateno popolno tekočo hrano, ki jo bolniki jemljejo skozi Pirogovljevo skodelico za pitje, tanke sonde, vstavljene v želodec skozi nos. Pri bolnikih, ki so že imeli gastrostomsko cev, se prehrana zagotavlja preko nje.

Pri oslabelih bolnikih, pri katerih je nezaželeno odlaganje plastične kompenzacije skoznih okvar, tako v pred- kot pooperativnem obdobju, je treba izvesti splošno krepilno terapijo.

Zapleti:

Skupina 1 - zapleti, ki ne spreminjajo splošnega načrta plastike, ne podaljšujejo rokov in jih je mogoče odpraviti v fazah njihovega nastanka;

2. skupina - zapleti, ki podaljšajo obdobje ene od stopenj plastične kirurgije, ne da bi spremenili splošni načrt in celoto;

3. skupina - zapleti, ki ne povzročajo le podaljšanja plastične kirurgije, ampak tudi spremenijo njen načrt zaradi potrebe po ponovitvi ene od njenih stopenj.

Prva skupina vključuje okužbo z eksudatom sub-flapa. Aktivno začeti splošni in lokalni ukrepi za odpravo stafilokokne okužbe lahko odpravijo ta zaplet. Da bi to preprečili, med epitelnimi oblogami iz gaze ali gumijaste drenaže ne sme biti vstavljanja.

Tehnika periodičnega aseptičnega sproščanja eksudata sub-zavihka s preprostim redčenjem robov pooperativne rane med dvema šivom ne povzroča tako gnojnih zapletov in ne krši pogojev potopitve.

V drugo skupino zapletov uvrščamo delno robno površinsko nekrozo PECL ali OPM, ki je manifestacija lokalnih motenj krvnega obtoka v loputi.

Razlog za razvoj takšnega zapleta so tehnične napake pri delovanju (kršitev načela enoslojne priprave tkiv, prekomerno zategovanje vozlov pri šivanju).

Da bi preprečili takšne zaplete, se je treba držati odtenkov in pravil tehnike in metod operacij, uporabe lokalne hipotermije in oksigenacije tkiv.

Tretja skupina zapletov vključuje popolno nekrozo PECL ali APM. Vzrok za razvoj tega zapleta je nezadostna oskrba s krvjo tega plastičnega materiala, čemur sledi žilna tromboza in razvoj nekrotiziranega procesa. V to skupino zapletov sodijo tudi raztrganine lopute med presaditvijo na robove okvar. Izvajanje sedativne terapije, izpolnjevanje vseh predpisov in omejitev zdravnika za bolnike v pooperativnem obdobju, zagotavljanje dovolj močne fiksacije prisilnega začasnega položaja zgornjih okončin prispeva k uspešnemu presaditvi PECL in OPM.

2. Anatomska in kirurška utemeljitev kirurških posegov pri ARF: konikotomija, traheostomija.

Razlikovati traheotomija zgornji, spodnji in srednji. Za zgornjo traheotomijo se sapnik secira preko prevlake Ščitnica v območju prvih dveh obročev; z nižjo traheotomijo - pod prevleko ščitnice, običajno zajema peti in šesti obroč; s povprečno traheotomijo - na mestu, kjer leži prevlaka ščitnice. Slednje je možno šele po predhodni ligaciji in prerezu prevlake ščitnice. Upoštevati je treba, da je pri starejših ljudeh grlo nižje in prevlaka ščitnice ne leži na prvih obročkih sapnika, ampak nekoliko višje, na grlu.

Indikacija za traheotomijo je stenoza grla in zgornjega sapnika katerega koli izvora, če konzervativno zdravljenje ni delovalo ali ne more dati učinka. Seveda je treba traheotomijo v vseh primerih opraviti pod mestom stenoze. V prisotnosti stenoze grla, ki je ni mogoče odpraviti z drugimi metodami, traheotomija nima kontraindikacij. Trenutno so se zaradi razvoja torakalne kirurgije in uporabe aktivnih metod zdravljenja bolezni, kot so poliomielitis, tetanus, botulizem, miastenija gravis, bulbarne motnje, hude možganske poškodbe in številna druga stanja, indikacije za traheotomijo znatno razširile. . Pri vseh teh boleznih pogosto pride do mehanske obstrukcije prezračevanja dihalnih poti zaradi motenj v delovanju dihalnih mišic, ohromelosti refleksa kašlja in kopičenja obilne količine sluzi v spodnjih dihalih. V teh pogojih traheotomija ne ustvarja le možnosti za odsesavanje sluzi in kisikovo terapijo, ampak je tudi najbolj racionalen ukrep za organizacijo intratrahealno kontroliranega dihanja s posebnimi napravami. Becker in Macker menita, da sta traheotomija in nadzorovano dihanje primernejša od uporabe umetnih pljuč.

V zdravstveni ustanovi instrumentacije za traheostomijo mora biti vedno pripravljen v sterilni škatli. Instrumentacijo sestavljata 2 skalpela, 2 kirurški in 2 anatomski klešče, 6-8 hemostatskih sponk, elevator in žlebljena sonda, 2 topa in en ostri kavelj z enim zobom, Deschampsova igla, komplet traheotomskih cevi (od št. 1 do št. 5), Trousseaujev dilatator, kirurške igle z držalom za iglo.

Priprava bolnika bi morala sestoji iz uvedbe 1% raztopine morfija ali promedola od 0,1 do 1 g (odvisno od starosti) in polaganje na mizo v takem položaju, da bi mu bilo lažje dihati.

Najprimernejši položaj za traheotomija leži z glavo vrnjeno nazaj. Vendar se v tem položaju kratka sapa močno poveča. Zato se mora kirurg prilagoditi razmeram, ki so za pacienta sprejemljivejše, in včasih operirati tudi v sedečem položaju (NF Bohon).

a) Indikacije za operacijo presadka razcepljene kože:
- Relativne indikacije: granulirana površina rane brez pomembne okužbe.
- Kontraindikacije: lokalna okužba; skorjasta površina rane; izpostavljene kite, fascije ali kosti.
- Alternativni kirurški posegi: kožni presadek polne debeline, premični zavihek, žilni presadek, prosti ali pedukulirani.

b) Priprava na operacijo... Priprava pacienta: obrijte mesto darovalca (npr. sprednjo-notranjo stran stegna).

v) Posebna tveganja, pacientovo obveščeno soglasje:
- Neuspela presaditev kože
- Zapleti pri celjenju mesta darovalca

G) Anestezija... Lokalna anestezija, v redkih primerih regionalna ali splošna anestezija.

e) Položaj bolnika... Odvisno od lokacije rane, običajno leže na hrbtu.

e) Dostop... Odvisno od lokacije rane.

g) Faze presaditve kože z razcepljenim presadkom:
- Donatorska stran
- Postopek vzorčenja
- Mrežasti presadek

h) Anatomske značilnosti, resna tveganja, kirurške tehnike:
- Razcepljeni kožni zavihki vključujejo samo povrhnjico z delci rastne plasti.
- Če je nastavitev globine dermatoma pravilna (0,5-0,7 mm), je na površini mesta darovalca veliko majhnih krvavitev.
- Mesto darovalca takoj pokrijte z brisom, namočenim v izotonično fiziološko raztopino in lokalni anestetik (z največjim odmerkom anestetika).
- Da preprečite nastanek hematoma ali seroma z naknadno ločitvijo razcepljene kože od ležišča, je treba presadek med oblaganjem rahlo pritisniti navzdol.

in) Ukrepi za posebne zaplete... Neuspeh presaditve je običajno povezan z neustreznim stanjem rane (ishemija, okužba, ločitev presadka od ležišča s hematomom ali seromom), po potrebi opravimo plastično kirurško rekonstrukcijo.

do) Pooperativna nega po presaditvi kože z deljenim presadkom:
- Nega: pregled presadka po 1-3 dneh, nato v nekajdnevnih presledkih. Prva menjava povoja na mestu darovalca po 3 dneh: po omočenju previdno odstranite povoj.
- Aktivacija: čim prej, tem bolje, odvisno od lokacije rane.
- Fizioterapija: ni potrebna.
- Obdobje nezmožnosti za delo: odvisno od splošne situacije.

l) Tehnika presaditve kože z loputo:
- Donatorska stran
- Postopek vzorčenja
- Mrežasti presadek

1. Donatorsko spletno mesto... Razcepljena kožna loputa vključuje tkivo od površine kože do papilarne plasti (ki ustreza globini lasnih mešičkov). Razcepno loputo lahko vzamete na različne globine: od 0,5 do 1,0 mm.

2. Postopek zbiranja... Razcepljeni presadek se zbere z električnim dermatomom. Globina reza dermatoma se giblje od 0,4 do 0,6 mm. Kožo obdelamo s tekočim parafinom in jo raztegnemo z dlanjo ali majhnimi kovinskimi ploščami. Kirurg aplicira dermatom na želeno področje (najbolje notranjo stran stegna), pomočnik pa z dvema sponkama nežno drži odstranjeno kožo pod napetostjo.

3. Mrežasti presadek... Sistem za izdelavo mrežnega presadka tvori mrežo iz razcepljene kožne lopute in s tem poveča njeno površino. Izkazalo se je, da je primerno razmerje 1:1,5 ali 1:2.

Večje razmerje je prikazano pri velikih okvarah (obsežne opekline), čeprav je epitelizacija v tem primeru znatno upočasnjena. Zbrano kožo pritrdimo na defekt z enojnimi šivi ali kožnimi sponkami in pritisnemo na površino rane s tlačnim povojem. Operacijo zaključimo z nelepilno oblogo, rahlim pritiskom in imobilizacijo. Prva menjava obloge je opravljena po približno 3 dneh.

Premikanje kožnih presadkov s popolnim odrezovanjem od mesta darovalca in njihovo namestitev v drugo cono za implantacijo se nanaša na brezplačno presaditev ali presaditev kože. Najpogostejša vrsta presaditve kože je avtodermoplastika, ko sta darovalec in prejemnik ista oseba.

Najpogostejša indikacija za presaditev proste kože je prisotnost obsežne granulacijske površine (5 cm 2 ali več). Za optimalno metodo avtodermoplastike je treba šteti presaditev izoliranega kožnega presadka. Glede na debelino odrezane kožne plasti za cepljenje ločimo polnoplastne (polne) in deljene lopute.

Kožna loputa polne debeline je koža sama. Njegova debelina omogoča presaditev le na dobro vaskularizirano rano in v odsotnosti nevarnosti okužbe. Presaditev lopute polne debeline je možna na majhnih ranah in se uporablja za kirurgijo obraza ali za zapiranje defektov na dlančni površini roke in prstov. Prednost kožne lopute polne debeline je, da ni podvržena sekundarnemu umiku (gubanju) in avtolizi.

Razcepljena kožna loputa je sestavljena iz povrhnjice in dela same kože. Ena od prednosti razcepljene kožne lopute je zmožnost prekrivanja izjemno obsežnih kožnih okvar zaradi "mrežaste" avtodermoplastike, ko odvzeti zavihek perforiramo s posebnim aparatom z uporabo skoznih lukenj v šahovnici. To omogoča povečanje njegove površine pri raztezanju za 3-6 krat. Druga prednost je, da ni treba šivati ​​mesta darovalca. Značilnost razcepljene kožne lopute je njena nagnjenost k primarnim gubam zaradi krčenja kolagenskih vlaken, in tanjši kot je presadek, bolj izrazita je ta sposobnost.

Za zbiranje zahtevane velikosti in debeline razcepljene lopute se uporablja posebna naprava, ki se imenuje dermatom. Trenutno se uporabljata dva konstruktivna sistema dermatomov - ročni ( Kolokoltseva, Pageta-Huda) in z električnim pogonom (rotacijski, drsni). Presadek se odvzame v splošni anesteziji. Na kožo mesta darovalca, namazano z vazelinom in raztegnjeno s pomočjo pomočnika, se nanese dermatom, ki je nastavljen na določeno globino reza, in z rahlim pritiskom se vrteči deli aparata pomaknejo naprej. Donatorsko mesto zapremo s sterilnimi gaznimi robčki in nanesemo tlačni povoj. Celjenje se pojavi 10-14. dan zaradi proliferacije epitelija lasnih mešičkov in žlez lojnic. Po pranju se sam presadek prenese na granulacijsko površino in previdno položi, postopoma ga poravnamo od središča do obrobja.


Do danes je bilo predlaganih veliko metod avtodermoplastike:

1. Metoda Y c e n k o - Reverden a... Pod lokalno anestezijo z ostrim rezilom se z zunanje površine stegna, ramena ali trebuha s tanko plastjo izrežejo presadki s premerom 0,3 - 0,5 cm.Ti koščki kože so sestavljeni iz povrhnjice in deloma iz papilarnega dermisa. Majhni kožni avtotransplantati pokrijejo granulirajočo rano kot ploščica in na vrhu nanesemo aseptični povoj z indiferentnim mazilom 8-12 dni. (Metoda se trenutno malo uporablja zaradi hitre lize večine presadkov).

2. Metoda T in r sh a... Oddaljena sprememba metode Yatsenko-Reverden. Namesto majhnih posameznih presadkov se uporabljajo trakovi kože iz povrhnjice in vrha papilarne plasti široki 2–3 cm in dolgi 4–5 cm. Trakovi, vzeti s sprednje površine stegna, se uporabljajo za prekrivanje področja kožne napake. za 6-10 dni.

3. Metoda I n o v in ča - CH a n s k o g o... V bistvu je ta metoda blizu Yatsenko-Reverdenove metode. Razlika je v tehniki jemanja ostankov in z njimi prekrivanja granulacijske površine. Presadke vzamemo v celotni debelini kože in jih ne v celoti postavimo v območje okvare, ampak na razdalji 0,3 - 0,5 cm drug od drugega. S tem se izognemo gubam in avtolizi presajenih zavihkov.

4. Metoda L o u s o n a - K r a u z e... Ko vzamemo velik kožni zavihek in z njim prekrijemo okvaro, se presadek pritrdi na robove rane z ločenimi šivi. Prvih 2 do 4 dni po presaditvi je tak zavihek videti nesposoben, vendar njegova pordelost od 7 do 8 dni kaže na presaditev. Prednost te metode je ohranitev lasnih mešičkov v loputi.

5. Metoda Degl kot a... Kožni krogi se na raztegnjenem mestu darovalca razrežejo na razdalji 1 - 1,5 cm drug od drugega s posebnim orodjem za luknjanje. Odvzame se kožna loputa celotne debeline, pri čemer ostanejo kožni krogi na mestu darovalca. Nastala celoslojna sitasta loputa se položi na granulacijsko površino in s šivi pritrdi na robove rane. Metoda je priročna, saj omogoča prekrivanje precej obsežnih kožnih napak brez napetosti.

6. Metoda D r a gs t e d t a - U il s o... Kožni zavihek celotne debeline ovalni vzamejo za tretjino dlje, a polovico ožje od kožne napake, namenjene zapiranju. Z ostrim skalpelom se na loputi naredijo zareze v vzorcu šahovnice, ki ob raztegovanju povečajo njegovo površino. Nastala mrežasta loputa se uporablja za zapiranje granulacijske rane in fiksiranje na robove slednje z ločenimi šivi. Pravzaprav je ta metoda izboljšana modifikacija Deglasove metode.

7. Metoda je "precej dobra". Predlagano 1943 A.Gabarro in vam omogoča, da obnovite kožo na površini, ki je veliko večja od površine uporabljenih prostih kožnih presadkov. Metoda združuje prednosti dermatomske in reverden plastične kirurgije in omogoča dober kozmetični rezultat. V bistvu je metoda »poštne znamke« logičen razvoj tako imenovanih »izolskih metod« proste kožne plastike. Z dermatomom izrezane lopute zlepimo s povrhnjico na sterilen, gost in elastičen papir, namazan z dermatomskim lepilom. Škarje razrežejo papir skupaj s kožo na trakove in nato na kvadratke, trikotnike ali črte. Tako dobljene "oznake" se prenesejo na površino opekline.

8. Metoda M o w l e n - J a c k s o n, ali metoda prekinitvenega traku. Granulacijske rane se plastično nadomestijo z izmeničnimi črtami kožnih avto- in alotransplantatov. Sčasoma se alotransplantati skrčijo brazgotino, medtem ko avtotransplanti rastejo drug proti drugemu in na koncu tvorijo neprekinjeno polje, ločeno z ozkimi črtami vzporednih linearnih brazgotin. Najpogostejša metoda Mowlen - Jackson uporablja se za opekline trupa. Lahko pa se uspešno uporablja pri obsežnih granulacijskih ranah okončin.

Plastika ran s prostim razcepljenim kožnim presadkom zavzema posebno mesto v gnojni kirurgiji in sestoji iz zapiranja okvare rane z uporabo prostih tankih kožnih presadkov. Kakšna je temeljna razlika med to različico plastične rekonstrukcije in zgoraj predstavljenimi? Za deljeno avtodermotransplantacijo je značilna drugačna vrsta prehrane kot za loputo polne debeline. Za njegovo presaditev je dovolj hranil s površine rane in ni potrebe po hranilnih žilah. Prvi podatki o tej metodi presaditve kože segajo v 18-19 stoletja. V začetku 19. stoletja veliko pozornosti ta metoda plačal nemški kirurg Dieffenbach, ki je uspel dobiti presaditev tankega kosa kože na zadnji strani nosu, vendar z zavrnitvijo površinskih plasti kože. Prvič uspešno plastično operacijo s prostim razcepljenim kožnim presadkom je leta 1869 izvedel J. Reverden, ki je dosegel presaditev več majhnih odrezanih lancet koščkov površinske plasti kože, prenesenih na granulirajočo površino rane. Po odkritju Reverdena se je predlagana tehnika začela široko uporabljati po vsem svetu. V Rusiji je uvedba in izboljšanje brezplačne plastike kože povezana z imeni P.Ya. Pyasetsky (1870), S.M. Yanovich-Chainsky (1870), A.S. Yatsenko (1871). Tako kot. Yatsenko je v Berlinu zagovarjal svojo prvo disertacijo o prostem presaditvi kože, v kateri je opisal svoje izkušnje s prostim presaditvijo kože na amputacijske štore in strelne rane

Kasneje je bila tehnika prostega presaditve kože z razcepljenim zavihkom bistveno posodobljena in izboljšana. Trenutno se zbiranje kožnih zavihkov izvaja s posebno napravo - dermatomom, ki vam omogoča, da izberete zahtevano debelino lopute (najpogosteje 0,3-0,5 mm). Tako pridobljene kožne presadke perforiramo, položimo in previdno pritrdimo na predhodno pripravljeno površino rane. Presaditev se pojavi sedmi dan po operaciji. Donorska rana (mesto, kjer je bila odvzeta loputa) se praviloma zaceli 12-14. pooperativno obdobje odvisno od debeline nabrane kože.

Glavne prednosti metode so možnost enostopenjskega zapiranja obsežnih ran, nizka travma in tehnična enostavnost izvedbe. Ta operacija ne vodi do poslabšanja splošnega stanja bolnika in povečanja velikosti rane tudi pri neugodnem poteku pooperativnega obdobja, ne spremlja je znatne izgube krvi, ne zahteva zapletenih vrst anestezije, kar omogoča uspešno uporabo pri starejših in senilnih bolnikih. Pomembno je tudi, da se pri tem kirurškem posegu ne poškoduje darovalec. Slabosti brezplačnega presaditve kože z razcepljeno loputo so povezane s temeljno nezmožnostjo obnovitve polnopravne kože, kar lahko v nekaterih primerih vodi do nezadovoljivih kozmetičnih in funkcionalnih rezultatov zdravljenja, zlasti na dolgi rok.

riž. 1. Obsežna granulirajoča rana stegna po kirurškem zdravljenju nekrotičnih erizipelov.

riž. 2. Pogled na rano 3. dan po avtodermoplastiki z razcepljenim zavihkom.

riž. 3. 1 mesec po avtodermoplastiki. Določene so hude cicatrične spremembe.

riž. 4. 1 leto po operaciji. Resnost brazgotin se je znatno zmanjšala.

riž. 5. Krožna postnekrektomijska defekta kože spodnjega dela noge pri bolniku s hudimi nekrotičnimi erizipelami. Glede na obstoječe vnetje (1. faza procesa rane) je trenutno o plastični zapori govoriti prezgodaj.

riž. 6. Po kompleksnem zdravljenju (kirurškem, medicinskem, lokalnem) se je vnetje umirilo, rana je bila očiščena, prekrita z granulacijami (2. faza procesa rane). Ta trenutek je optimalen za izvedbo avtodermoplastike rane. Edina možna možnost v takšni situaciji je plastika rane z razcepljenim presadkom.

riž. 7. 1 mesec po presaditvi kože.

riž. 8. Dolgoročni rezultat zdravljenja. Razcepljeni presadek ima v primerjavi s polno debelo kožo številne pomanjkljivosti, predvsem v smislu odpornosti na mehanske obremenitve in kozmetičnih rezultatov. Toda v mnogih primerih ta vrsta presaditve kože nima druge možnosti.



Priporočeno v branje