Besplatna autodermoplastika perforiranim kožnim graftom za opekline i ozljede - tehnika i prednosti. Split kožni transplantati Popravak presađenog kožnog presatka
Svrha presađivanja kože je vratiti kontinuitet kože, poboljšati izgled dijelova tijela, kao i sprječavanje nastanka grubih ožiljaka na mjestu defekta kože.
Kod slobodnog presađivanja kože transplant (transplantirani ulomak kože) potpuno se odsiječe od područja donora (mjesta gdje je uzet transplant).
Vrste besplatnog presađivanja kože:
1. Plastika s kožnim transplantatom pune debljine - cijela debljina kože se koristi kao transplantacija.
2. Plastika s podijeljenim kožnim graftom - epiderma se koristi kao transplantacija.
U slučaju neslobodnog presađivanja kože, transplantat se ne odsiječe u potpunosti od područja donora. Graft za ovu vrstu presađivanja kože obično se naziva režanj.
Vrste neslobodnog presađivanja kože:
1. Plastika s lokalnim tkivima - obližnja tkiva se šivaju preko defekta.
2. Plastična kirurgija s preklopom na pedikulu – formira se režanj koji zamjenjuje defekt.
Značajke vrsta plastike kože.
Besplatno presađivanje kože s preklopom pune debljine.
Kod ove vrste presađivanja kože koža u području donora se ne obnavlja. Ostaje defekt koji je potrebno zašiti (tzv. "donatorska rana"). Područja tijela s pokretnom kožom odabrana su kao donatorske zone, gdje se defekt može zašiti bez napetosti. Na primjer - dio bedra ili prednje trbušne stijenke. Osim toga, značajno ograničava veličinu transplantata.
Koža odabranog područja, radi lakšeg rezanja, može se ubrizgati fiziološkom otopinom ili 0,25-0,5% otopinom novokaina. S obzirom na to da tijekom cijeljenja duž linije šava dolazi do cicatricial bora, transplantat bi trebao biti 1/4 - 1/5 veći od defekta. Graft se postavlja na defekt kože i šije uz rubove zasebnim šavovima. U nekim slučajevima potrebno je povećati veličinu grafta. Za to se graft perforira - izrađuju se paralelni rezovi, poredaju u "šahovnicu" i rastežu. Osim toga, perforacija poboljšava drenažu iscjetka iz rane ispod transplantata.
Besplatno presađivanje kože s split graftom.
Ovom vrstom plastike obnavlja se koža u području donora. To je zbog činjenice da nakon uzimanja transplantata, fragmenti epiderme koji su sposobni za regeneraciju ostaju u ustima folikula dlake i žlijezda lojnica. Traju u debljini kože, zbog nabora epidermalno-dermalnog spoja (tzv. "dermalne papile"). Slijedom toga, tijekom plastične kirurgije s podijeljenim režnjem moguće je ubrati znatno više O više transplantacija.
Područja tijela s malom zakrivljenošću i relativno velikim površinama kože (područje bedara, prednji trbušni zid) koriste se kao donatorske zone. Ako je potrebno, moguće je koristiti i druga područja tijela kao donorska područja.
Debljina split grafta je 0,2-0,4 mm. Da biste ga podigli, koristite posebne noževe ili posebne alate za dermatome s ručnim ili mehaničkim pogonom oštrica. Šivanje grafta uz rubove nije obavezno. Ako je potrebno, graft se perforira i rasteže.
Neslobodno presađivanje kože.
Tijekom plastike s lokalnim tkivima, nastala napetost se eliminira laksativnim rezovima (na primjer, u obliku slova Y).
Vrste plastike s preklopom pedikula:
1. S formiranjem preklopa blizu defekta - na primjer, plastika s suprotnim trokutastim preklopima tipa Limberg.
2. S formiranjem preklopa na udaljenosti od defekta:
a. "Talijanska metoda" rinoplastike - uz zamjenu defekta na vrhu nosa mekim tkivima ramena;
b. plastična kirurgija mekih tkiva vrha prsta s njegovim privremenim ušivanjem u meka tkiva dlana - tzv. palmarna plastika vrha prsta);
c. plastični preklop stabljike prema Filatovu.
Od kože i potkožnog masnog tkiva formira se preklop u obliku stabljike u obliku „ručke kovčega“. Defekt se zamjenjuje jednim krajem klapna. Drugi kraj se povremeno stisne (tzv. „trening režnja“) kako bi se razvila cirkulacija krvi na mjestu zatvorenog defekta. Nakon toga, preklop se konačno odsječe i premjesti na defekt;
d. Plastika s "otočnim" preklopom - priprema se hranidbena noga režnja, ostavljajući u svom sastavu samo krvne žile, čime se povećava duljina i smjer režnja.
Opća pitanja... Pitanje 12.
0,4-0,6 mm. Režanj je podijeljen po debljini, tako da keratinoblasti ostaju na površini donora i moguće je njegovo samozatvaranje. Uzimaju se britvom, Gumby nožem ili dermatomom (Pagetov adhezivni dermatom, kružnica M. V. Kolokoltseva). Donorska površina je tamnjena otopinom kalijevog permanganata ili prekrivena kolagenskim premazom.
§ Jednodijelni preklop
§ Zaklopac sita, mrežasti poklopac
§ Vintage metodom prema J. Reverdenu - S. M. Yanovich-Chainskyju (pokupe kožu ravnom iglom, a zatim britvom odrežu rastezljive okrugle komade kože 5-8 mm debljine oko 1 mm)
Indikacije za besplatno presađivanje kože:
1. Prisutnost svježe ili granulirajuće rane koja se ne može zatvoriti lokalnim tkivom (takve se rane pojavljuju najčešće nakon uklanjanja tumora lica);
2. Značajna atrofija alveolarnih procesa i povezana potreba za produbljivanjem predvorja usta kako bi se osigurala bolja fiksacija uklonjive lamelarne proteze;
3. Prisutnost opsežnih ožiljaka između bočne površine jezika, dna usta i unutarnje površine donje čeljusti;
4. Opsežne rane u usnoj šupljini nakon resekcije gornje čeljusti;
5. Sinehije u nosnim prolazima i nosnom dijelu ždrijela (nastale uslijed traume ili upalnih procesa);
6. Defekti na krilima nosa.
7. Prisutnost ožiljaka nakon opeklina.
Koža za presađivanje može se uzeti s unutarnje strane bedra ili ramena, trbuha, kao i bočne površine prsa.
Ovisno o debljini preklopa, razlikuju se:
1. Tanki kožni režanj (K. Thirsh) debljine do 0,3 mm. Sastoji se od epidermalnog sloja i gornjeg sloja rasta same kože. U ovim preklopima ima malo elastičnih vlakana. Zbog toga su podložni boranju zbog ožiljaka na temeljnom tkivu.
2. Razdvojeni kožni režanj debljine od 0,3 do 0,7 mm. Značajan dio elastičnih vlakana retikularnog sloja kože uključen je u podijeljeni režanj. Ovi zalisci našli su široku primjenu kada su se pojavili dermatomi različitih dizajna.
3. Debeli preklop debljine preko 0,8 mm. Uključuje sve slojeve kože.
Najbolje od svega, tanki preklop se ukorijeni i još gore od debelog. Za zatvaranje rana lica najčešće se koristi razdvojeni kožni režanj; u usnoj šupljini - tanak režanj.
Epitelizacija mjesta darivatelja kod uzimanja tankog i rascijepljenog kožnog režnja nastaje zbog proliferacije epitela kožnih derivata (žlijezde lojnice i znojnice, folikuli dlake). Nakon uzimanja kožnog transplantata pune debljine, mjesto donora zahtijeva plastičnu zamjenu.
Presađivanje kože je primarno, sekundarno i u obliku presađivanja kože radi granulacije.
Primarno presađivanje kože omogućuje besplatno presađivanje kože na svježu ranu nakon akutne ozljede ili na postoperativnu ranu, praćenu velikim gubitkom kože. Primarni slobodni presađivanje kože često je sastavni dio kombiniranih restauratorskih operacija. Može se kombinirati sa svim vrstama presađivanja kože.
Sekundarni slobodni presađivanje kože omogućuje transplantaciju kože na površinu rane nastalu nakon ekscizije različitih granulirajućih rana. Granulacija se mora potpuno ukloniti. Besplatno presađivanje kože češće se koristi u liječenju opeklina. Na licu i vratu, u pravilu, koža se presađuje u obliku jednog režnja prema obliku i veličini defekta.
Prilikom presađivanja kože u usnu šupljinu, lice i vrat, morate se pridržavati sljedećih pravila:
1. Provođenje restauratorskog liječenja bolesnika u prijeoperativnom razdoblju.
2. Temeljna priprema površine rane na koju će se presaditi koža: ekscizija ožiljnog tkiva, temeljita hemostaza i izravnavanje površine rane.
3. Uklanjanje potkožnog masnog tkiva s režnja, što sprječava lijepljenje kože za ranu i odgađa njihovo spajanje.
4. Kožni transplanti koji se presađuju u usnu šupljinu trebaju biti što tanji, t.j. bez vezivnog tkiva. Takvi zalisci puno se brže i jače ukorijenjuju. Ako se transplantirani kožni transplantat naknadno podvrgne pritisku (npr. protezom), potrebno je da bude deblji (split ili pun debljine).
5. Transplantirani graft mora biti iste debljine, t.j. morate ga odrezati u jednom sloju. To je posebno važno za postizanje ujednačene nijanse kožnog transplantata nakon što se usadi na lice.
6. Prilikom presađivanja kože u usnu šupljinu, nos ili čelo treba voditi računa (osobito kod dječaka) o mogućnosti rasta dlačica na njoj. Treba koristiti tanke split ili epidermalne preklope.
7. Prilikom presađivanja više klapni, ne ostavljajte razmake između njih, jer nakon njihovog usađivanja koža poprima mramoriran izgled.
8. Transplantiranom presađivanju kože moraju se osigurati uvjeti potpunog mirovanja 10-12 dana.
9. Ako se presađuje kožno-masni režanj (kod kojeg se javljaju dublje morfološke promjene nego kod epidermalnog, rascijepljenog ili punodebnog kožnog režnja), prvo previjanje se provodi najkasnije 14-20 dana.
Prilikom presađivanja kože potrebno je obratiti pozornost na sljedeće operativni i tehnički principi:
Temeljita priprema prihvatnog kreveta,
Atraumatska tehnika vađenja transplantata,
Brzi prijenos transplantata u ležište rane,
Dobra fiksacija i pažljiva postoperativna njega,
Strogo pridržavanje pravila asepse,
Temeljita hemostaza,
drenaža rane u prva 24 sata,
· Držanje grafta rastegnutog na ligaturama 7 dana nakon operacije.
Tehnika transplantacije.
1. Odredite veličinu i oblik preostale nepokrivene površine rane pomoću celofana ili ispranog rendgenskog filma. Rana se poškropi streptocidom.
2. Ocrtajte konture uzorka na mjestu donatora. Zatim se duž ovih kontura napravi rez na koži, ovo područje se podmazuje ljepilom za dermatom, nanosi se bubanj za dermatom i odreže se preklop željene debljine.
3. Kožni režanj iz zemlje donora prenosi se na ranu pomoću tankih držača. Graft se prišije na rubove rane tankim dugim najlonskim nitima. Na vrh se stavlja zavoj od gaze ojačan krajevima najlonskih niti.
4. Obrada površine rane na mjestu donora.
5. Izvodi se temeljito zaustavljanje krvarenja. Donorsko mjesto se napraši streptocidom i prekrije suhim zavojem od gaze ili zavojem navlaženim sintomicinskom emulzijom. Kako epitelizacija napreduje, gaza se podiže i reže na rubovima.
6. Nakon uzimanja sloj-po-slojnog dermatoma režnja, rana donatora mora se zašiti.
Biološke osnove i rezultati slobodnog presađivanja kože. Mogu se razlikovati tri razdoblja restrukturiranja presađenog kožnog transplantata: prilagodba novim uvjetima postojanja, regeneracija i stabilizacija.
1. Razdoblje prilagodbe traje dva dana. U tom slučaju dolazi do avaskularne prehrane autotransplantata. Epiderma i papilarni dermis su nekrotični.
2. Razdoblje regeneracije... Početak razdoblja regeneracije počinje od 3. dana, poklapa se s početkom revaskularizacije grafta i traje do kraja 2., a ponekad i 3. mjeseca. Razdoblje regeneracije završava do kraja 2 ili 3 mjeseca obnavljanjem struktura kože. Najaktivniji procesi regeneracije javljaju se između 5. i 10. dana.
3. Razdoblje stabilizacije autografta počinje od 3. mjeseca nakon transplantacije i karakteriziraju ga polagano napredujući procesi poboljšanja organskih karakteristika kože.
Koža postaje funkcionalno punopravni pokrov tek nakon reinervacije, koji se kod transplantacije punodebnih i rascjepkanih režnjeva najprije pojavljuje na periferiji režnjeva. Prvo se obnavlja bol, zatim taktilna, a kasnije - temperaturna osjetljivost. Kriterij za početak reinervacije u presađenoj koži je znojenje koje se javlja u punoj debljini, talijanskim i filatovskim klapnama 1-1,5 godina nakon transplantacije. Znojenje se ne obnavlja u podijeljenim mrljama.
V ranih datuma studijama (od 9 do 28 dana) granica između transplantiranog tankog autokutanog režnja i sluznice još uvijek je jasno vidljiva. Može se odrediti po razlici u intenzitetu boje i veličini epitelnih stanica.
Kasnije (od 40 do 103 dana) granica se zaglađuje, ostajući samo u površinskim slojevima. Određuje ga prisutnost rožnatog sloja i zrnastih slojeva, koji postupno postaju tanji.
U razdoblju od 14 mjeseci do 12 godina, stratum corneum i granularni slojevi postupno postaju tanji u transplantiranom tankom režnju.
RAVNI EPITELIZIRANI KOŽNI REŽIĆ (PECL) I ORGAN PLASTIČNI MATERIJALI (OPM) U KIRURGJI KROZ DEFEKATA LICA I VRATA.
Indikacije za uporabu:
· Defekti od kraja do kraja lica i vrata, čije uklanjanje zahtijeva istovremenu obnovu i vanjskog pokrova i unutarnje epitelne obloge;
· Kroz defekte maksilofacijalne regije i vrata nakon neuspješnih pokušaja uklanjanja plastikom s lokalnim tkivima;
· Sekundarna plastika za nadoknadu defekta nastalog traumom i cijeljenjem rana nakon metodički ispravno izvedenog kirurškog liječenja;
· Nadoknada nedostataka nakon uklanjanja tumora u maksilofacijalnoj regiji i vratu;
· Defekti od kraja do kraja, čiji su rubovi i okolna tkiva značajno ožiljni;
· Opsežni defekti lica i vrata, kada je upotreba lokalnih tkiva za formiranje režnja nedovoljna.
Kontraindikacije za uporabu:
· Teško opće stanje bolesnika, kada dodatna trauma uzrokovana plastičnom operacijom može uzrokovati niz teških komplikacija;
· Izražena upala u rani s uključenjem okolnih tkiva u proces;
· Bolesti kardiovaskularnog sustava sa simptomima dekompenzacije;
· Bolesti krvi, aktivna tuberkuloza, zarazne bolesti, epilepsija; menstrualni ciklus kod žena;
Pustularne bolesti kože lica i vrata; gnojni sinusitis, orbitalni osteomijelitis;
· Povišena tjelesna temperatura;
· Manifestacije sifilisa, lupusa, aktinomikoze lokalizirane u maksilofacijalnoj regiji;
· Prisutnost prolaznih defekata u maksilofacijalnoj regiji, čije je uklanjanje moguće plastičnim lokalnim tkivima bez oštećenja graničnog organa i okolnih tkiva.
TEHNOLOGIJA KORIŠTENJA METODE.
1. Planiranje operacije:
· Određivanje veličine, debljine, prirode strukture tkiva stvorenog režnja, njegove vrste i područja formiranja;
· Određivanje veličine i debljine split autodermotransplantata u području donora;
· Izbor opcije pomicanja epiteliziranog režnja na područje defekta;
· Određivanje indikacija za korektivne radnje.
Debljina split dermatografta je 0,25-0,4 mm. Takvi dermatotransplantati bolje podnose osmotsku prehranu, natapanje tkivnom tekućinom, ne daju rast kose i pružaju neovisnu epitelizaciju mjesta donatora.
Veličina split autodermotransplantata u pravilu je određena dvostrukom veličinom površine rane kože i masnih režnjeva, budući da druga polovica dermatotransplantata pokriva površinu majčinog kreveta čije su dimenzije uvijek jednaka veličini odrezane kože i masnog režnja.
Prilikom obnavljanja tipične strukture tkiva djelomično ili potpuno izgubljenog organa lica i vrata, fascija, aponeuroza, prugasto mišićno tkivo, periost ili potporna tkiva u obliku hrskavice ili kosti uključuju se u pripremljeni i formirani PECL. U ovom slučaju, PECL se naziva organ plastični materijal (OPM).
2.Anestezija. Prednost se daje lokalnoj anesteziji - infiltracijska anestezija s 0,25-0,5% otopinom novokaina uz obveznu prijeoperativnu medikamentoznu pripremu bolesnika. U nekih bolesnika (djeca, netolerancija na lokalne anestetike, složene varijante kombiniranog presađivanja kože i kostiju, odsutnost potrebe za formiranjem epiteliziranog režnja daleko od defekta), plastične operacije se izvode u intubacijskoj anesteziji.
3. Formiranje PECL i OPM.
Mjesta donatora - unutarnja površina ramena i bedra.
PECL se može formirati na jednoj ili dvije noge, ili se može oblikovati preklop u obliku slova T.
Ako je potrebno povećati održivost tankih epiteliziranih režnjeva, preporučljivo ih je formirati na jednoj nozi u dvije faze. U prvoj fazi formira se epitelizirani režanj s rezom u obliku slova L, formira se potopljeni graft koji je fiksiran u području defekta. U drugoj fazi - za 7-9 dana paralelno velika strana Režanj se incizira do ruba potopljenog split dermatografta, nakon čega slijedi hemostaza i sloj po sloj šivanje rane.
U odabiru opcije pomicanja PECL-a i OPM-a u defekt, odlučujući faktor je formiranje režnja blizu ili daleko od defekta. U prvom slučaju, epitelizirani režanj može se prenijeti na defekt u jednoj ili dvije faze.
U drugom slučaju također se mogu koristiti dvije opcije:
I - pomicanje epiteliziranog režnja u defekt u dvije faze (od ramena, prsa, ramenog pojasa),
II - kroz dodatni stupanj približavanja režnja defektu, nakon čega slijedi dvostupanjski prijenos na defekt (prednji trbušni zid). Koristeći potonju opciju za pomicanje plastičnog materijala u defekt, postoji potreba za dodatnim stadijem plastične kirurgije, što nedvojbeno produljuje njezine ukupne rokove.
U ostalim varijantama pomicanja plastična kompenzacija prolaznih defekata izvodi se u dva ili tri stupnja, ovisno o području formiranja preklopa i njegovoj vrsti. Prva faza je formiranje PECL-a ili PQM-a. U određivanju veličine, debljine režnja, strukture tkiva, područja njegovog formiranja, glavni podaci su veličina, dubina, lokalizacija prolaznog defekta, kao i težina kozmetičkih i funkcionalnih poremećaja. Druga faza plastične kirurgije u nekim slučajevima je konačna, jer se tijekom nje kvar u potpunosti nadoknađuje. U drugim slučajevima, ovaj stadij je srednji, tijekom kojeg se slobodni kraj epiteliziranog režnja prenosi i šije na rubove defekta, te se djelomično zatvara. Kod takvih bolesnika treća je faza konačna i sastoji se od odsijecanja hranidbene noge režnja, konačnog zatvaranja defekta i formiranja organa.
Plastična kirurgija u dvije faze može se izvesti u roku od mjesec dana, u tri faze unutar 1,5-2 mjeseca.
Na kraju plastične kirurgije, radi postizanja najboljih estetskih i funkcionalnih rezultata kod nekih pacijenata, treba planirati preliminarne (nakon 14-21 dana), kao i završne (nakon 1-1,5 mjeseci) korektivne operacije.
Postoperativno razdoblje.
Sljedeće točke pridonose stvaranju uvjeta za usađivanje:
Dnevne obloge tijekom prvog tjedna nakon svake faze plastične kirurgije,
Aseptično uklanjanje eksudata sub-lapa kako se nakuplja,
Nametanje zavoja koji osigurava optimalan pritisak na režanj,
Primjena pojačane postoperativne lokalne oksigenacije koncentriranim otopinama (5-10%) vodikovog peroksida,
· Lokalna hipotermija režnja.
Antibakterijska, obnavljajuća i kompleksna vitaminska terapija su sastavni dijelovi opći plan postoperativnog liječenja takvih bolesnika. Za postizanje veće elastičnosti, funkcionalne pokretljivosti i razvoja dobre cirkulacije u rekonstruiranom organu ili njegovom dijelu pri završetku plastične operacije nakon uklanjanja šavova, nužna je terapeutska masaža i miogimnastika.
Bolesnicima treba osigurati visokokaloričnu, obogaćenu cjelovitu tekuću hranu, koju pacijenti uzimaju kroz Pirogovljevu čašicu, tanke sonde umetnute u želudac kroz nos. U bolesnika koji su prethodno imali gastrostomsku cev, prehrana se osigurava preko nje.
Kod oslabljenih bolesnika, kod kojih je nepoželjno odgađati plastičnu kompenzaciju kroz defekte, kako u prije- tako iu postoperativnom razdoblju, potrebno je provesti opću terapiju jačanja.
Komplikacije:
Grupa 1 - komplikacije koje ne mijenjaju opći plan plastike, ne produljuju njezine rokove i mogu se eliminirati u fazama njihovog nastanka;
Grupa 2 - komplikacije koje produljuju trajanje jedne od faza plastične kirurgije, bez promjene općeg plana i njega u cjelini;
Grupa 3 - komplikacije koje uzrokuju ne samo produljenje plastične kirurgije, već i promjenu njezinog plana zbog potrebe ponavljanja jedne od njezinih faza.
Prva skupina uključuje infekciju eksudata sub-lapa. Aktivno pokrenute opće i lokalne mjere za uklanjanje stafilokokne infekcije mogu eliminirati ovu komplikaciju. Kako bi se to spriječilo, ne smije biti umetanja između epitelnih obloga gaze ili gumene drenaže.
Tehnika periodičnog aseptičkog oslobađanja eksudata sub-lapa jednostavnim razrjeđivanjem rubova postoperativne rane između dva šava ne daje takve gnojne komplikacije i ne narušava uvjete uranjanja.
Druga skupina komplikacija uključuje djelomičnu marginalnu površinsku nekrozu PECL-a ili OPM-a, što je manifestacija lokalnog poremećaja cirkulacije u režnju.
Razlog za razvoj takve komplikacije su tehničke pogreške u radu (kršenje principa jednoslojne pripreme tkiva, prekomjerno zatezanje čvorova pri šivanju).
Kako bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je pridržavati se nijansi i pravila tehnike i metoda operacija, korištenja lokalne hipotermije i oksigenacije tkiva.
Treća skupina komplikacija uključuje potpunu nekrozu PECL ili APM. Razlog za razvoj ove komplikacije je nedovoljna opskrba krvlju ovog plastičnog materijala, praćena vaskularnom trombozom i razvojem nekrotičnih procesa. U ovu skupinu komplikacija spadaju i rascjep režnja tijekom usađivanja na rubove defekta. Provođenje sedativne terapije, ispunjavanje svih liječničkih propisa i ograničenja za pacijente u postoperativnom razdoblju, osiguravanje dovoljno jake fiksacije prisilnog privremenog položaja gornjih udova pridonosi uspješnom ugrađivanju PECL-a i OPM-a.
2. Anatomsko-kirurško utemeljenje kirurških zahvata za ARF: konikotomija, traheostomija.
Razlikovati traheotomija gornji, donji i srednji. U gornjoj traheotomiji, dušnik se secira preko isthmusa štitnjače u području prva dva prstena; s donjom traheotomijom - ispod prevlake štitnjače, obično hvatajući peti i šesti prsten; s prosječnom traheotomijom - na mjestu gdje leži isthmus štitnjače. Potonje je moguće tek nakon preliminarne ligacije i transekcije isthmusa štitnjače. Treba imati na umu da je u starijih ljudi grkljan niži, a prevlaka štitnjače ne leži na prvim prstenovima dušnika, već nešto više, na larinksu.
Indikacija za traheotomiju je stenoza larinksa i gornjeg dušnika bilo kojeg podrijetla, ako konzervativno liječenje nije djelovalo ili ne može dati učinak. Naravno, traheotomiju u svim slučajevima treba izvesti ispod mjesta stenoze. U prisutnosti stenoze larinksa koja se ne može ukloniti drugim metodama, traheotomija nema kontraindikacija. Trenutačno, zbog razvoja torakalne kirurgije i primjene aktivnih metoda liječenja bolesti poput poliomijelitisa, tetanusa, botulizma, mijastenije gravis, bulbarnih poremećaja, teških ozljeda mozga i niza drugih stanja, indikacije za traheotomiju značajno su se proširile. . Kod svih ovih bolesti često dolazi do mehaničke opstrukcije ventilacije dišnog trakta zbog disfunkcije dišnih mišića, paralize refleksa kašlja i nakupljanja obilne količine sluzi u donjim dišnim putovima. U tim uvjetima traheotomija ne samo da stvara mogućnosti usisavanja sluzi i terapije kisikom, već je i najracionalnija mjera za organiziranje intratrahealnog kontroliranog disanja posebnim uređajima. Becker i Macker smatraju da su traheotomija i kontrolirano disanje prikladniji od uporabe umjetnih pluća.
U zdravstvenoj ustanovi instrumentacija za traheostomiju uvijek treba biti spreman u sterilnoj kutiji. Instrumentacija se sastoji od 2 skalpela, 2 kirurške i 2 anatomske pincete, 6-8 hemostatskih stezaljki, elevatora i žljebljene sonde, 2 tupe i jedne oštre kuke s jednim zubom, Deschampsove igle, seta traheotomskih cijevi (od br. 1 do br. 5), Trousseauov dilatator, kirurške igle s držačem igle.
Priprema bolesnika treba sastoji se u uvođenju 1% otopine morfija ili promedola od 0,1 do 1 g (ovisno o dobi) i polaganju na stol u takvom položaju da bi mu bilo lakše disati što je više moguće.
Najprikladniji položaj za traheotomija leži s glavom zabačenom unatrag. Međutim, u ovom položaju, kratkoća daha naglo se povećava. Stoga se kirurg treba prilagoditi uvjetima prihvatljivijim za pacijenta, a ponekad i operirati u sjedećem položaju (NF Bohon).
a) Indikacije za operaciju presatka podijeljene kože:
- Relativne indikacije: granulirajuća površina rane bez značajne infekcije.
- Kontraindikacije: lokalna infekcija; površina rane s korom; otkrivene tetive, fascije ili kost.
- Alternativni kirurški zahvati: kožni transplantat pune debljine, pomični režanj, vaskularni transplantat, slobodni ili s pedukulacijom.
b) Priprema za operaciju... Priprema pacijenta: obrijati mjesto donora (npr. prednju-unutarnju stranu bedra).
v) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta:
- Neuspjela transplantacija kože
- Komplikacije zacjeljivanja mjesta donora
G) Anestezija... Lokalna anestezija, u rijetkim slučajevima regionalna ili opća anestezija.
e) Položaj bolesnika... Ovisi o mjestu rane, obično leži na leđima.
e) Pristup... Ovisi o mjestu rane.
g) Faze presađivanja kože split graftom:
- Stranica donatora
- Postupak uzorkovanja
- Mrežasti kalem
h) Anatomske značajke, ozbiljni rizici, kirurške tehnike:
- Podijeljeni kožni režnjevi uključuju samo epidermu s fragmentima sloja rasta.
- Ako je postavka dubine dermatoma ispravna (0,5-0,7 mm), tada na površini mjesta darivatelja postoji mnogo malih točaka krvarenja.
- Odmah pokriti mjesto darivatelja štapićem natopljenim izotoničnom fiziološkom otopinom i lokalnim anestetikom (s maksimalnom dozom anestetika).
- Kako bi se spriječilo stvaranje hematoma ili seroma uz naknadno odvajanje rascijepljene kože od ležišta, transplantat treba lagano pritisnuti prema dolje tijekom oblaganja.
i) Mjere za specifične komplikacije... Neuspjeh transplantacije obično je povezan s neadekvatnim stanjem rane (ishemija, infekcija, odvajanje transplantata od ležišta hematomom ili seromom), po potrebi se izvodi plastična kirurška rekonstrukcija.
Do) Postoperativna njega nakon presađivanja kože split graftom:
- Njega: Provjera transplantata nakon 1-3 dana, zatim u razmacima od nekoliko dana. Prva promjena zavoja na mjestu darivatelja nakon 3 dana: pažljivo skinite zavoj nakon što ga navlažite.
- Aktivacija: što prije to bolje, ovisno o mjestu rane.
- Fizioterapija: nije potrebna.
- Razdoblje nesposobnosti za rad: ovisi o općoj situaciji.
l) Tehnika presađivanja kože Split flap:
- Stranica donatora
- Postupak uzorkovanja
- Mrežasti kalem
1. Stranica donatora... Podijeljeni kožni režanj uključuje tkivo od površine kože do papilarnog sloja (što odgovara dubini folikula dlake). Razdvojeni preklop može se podići na različite dubine: od 0,5 do 1,0 mm.
2. Postupak prikupljanja... Split graft se prikuplja pomoću električnog dermatoma. Dubina reza dermatoma varira od 0,4 do 0,6 mm. Koža se tretira tekućim parafinom i rasteže dlanom ili malim metalnim pločicama. Kirurg aplicira dermatom na željeno područje (najbolje unutarnju stranu bedra), a pomoćnik s dvije stezaljke nježno drži uklonjenu kožu pod napetošću.
3. Mrežasti kalem... Sustav za proizvodnju mrežastog transplantata formira mrežu od podijeljenog kožnog režnja, čime se povećava njegova površina. Pokazalo se da je prikladan omjer 1:1,5 ili 1:2.
Veći je omjer prikazan za velike defekte (opsežne rane od opeklina), iako je epitelizacija u ovom slučaju značajno usporena. Sakupljena koža se fiksira na defekt pojedinačnim šavovima ili kožnim spajalicama i pritisne na površinu rane tlačnim zavojem. Operacija se završava neljepljivim zavojem, laganim pritiskom i imobilizacijom. Prva promjena zavoja se vrši nakon otprilike 3 dana.
Premještanje kožnih transplantata s potpunim odsijecanjem od mjesta davatelja i stavljanjem u drugu zonu za implantaciju odnosi se na slobodno presađivanje kože ili transplantaciju. Najčešći tip transplantacije kože je autodermoplastika, kada su donor i primatelj ista osoba.
Najčešća indikacija za slobodno presađivanje kože je prisutnost opsežne granulirajuće površine (5 cm 2 ili više). Optimalnom metodom autodermoplastike treba smatrati transplantaciju izoliranog presatka kože. Ovisno o debljini presječenog sloja kože za cijepljenje, razlikuju se punoslojni (puni) i razdvojeni zalisci.
Kožni režanj pune debljine je sama koža. Njegova debljina omogućuje transplantaciju samo na dobro vaskulariziranu ranu i bez opasnosti od infekcije. Transplantacija režnja pune debljine moguća je na male rane i koristi se za kirurgiju lica ili za zatvaranje defekata na palmarnoj površini šake i prstiju. Prednost kožnog režnja pune debljine je u tome što nije podložan sekundarnom povlačenju (boranju) i autolizi.
Podijeljeni kožni režanj sastoji se od epiderme i dijela same kože. Jedna od prednosti split kožnog režnja je mogućnost prekrivanja izrazito opsežnih defekta kože zbog "mrežaste" autodermoplastike, kada se uzeta režnja perforira posebnim aparatom uz primjenu prolaznih rupa u šahovskom uzorku. To omogućuje povećanje njegove površine pri rastezanju za 3 - 6 puta. Još jedna prednost je što nema potrebe za šivanjem mjesta donora. Značajka podijeljenog kožnog režnja je njegova sklonost primarnom boranju zbog kontrakcije kolagenih vlakana, a što je graft tanji, to je ta sposobnost izraženija.
Za prikupljanje potrebne veličine i debljine podijeljenog režnja koristi se poseban aparat, koji se naziva dermatom. Trenutno se koriste dva konstruktivna sustava dermatoma - ručni ( Kolokoltseva, Pageta-Huda) i s električnim pogonom (rotacijski, klizni). Graft se prikuplja u općoj anesteziji. Na kožu mjesta darivatelja podmazanu vazelinom i razvučenu od strane asistenta, nanosi se dermatom postavljen na određenu dubinu reza i laganim pritiskom se rotirajući dijelovi aparata pokreću, pomičući ga naprijed. Mjesto davatelja se zatvara sterilnim maramicama od gaze i stavlja pritisni zavoj. Izlječenje se događa 10-14. dana zbog proliferacije epitela folikula dlake i žlijezda lojnica. Nakon pranja, sam graft se prenosi na granulirajuću površinu i pažljivo postavlja, postupno ravnajući od središta prema periferiji.
Do danas su predložene mnoge metode autodermoplastike:
1. Metoda Y c e n k o - Reverden a... U lokalnoj anesteziji oštrom oštricom se s vanjske površine bedra, ramena ili trbuha tankim slojem režu graftovi promjera 0,3 - 0,5 cm.Ti komadići kože sastoje se od epiderme i dijelom od papilarnog dermisa. Mali kožni autotransplantati prekrivaju granulirajuću ranu poput pločice i stavljaju aseptični zavoj s indiferentnom mašću 8-12 dana. (Metoda se trenutno malo koristi zbog brze lize većine transplantata).
2. Metoda T i r sh a... Daljinska modifikacija metode Yatsenko-Reverden. Umjesto malih pojedinačnih transplantata koriste se trake kože s epiderme i vrha papilarnog sloja širine 2–3 cm i dužine 4–5 cm. Trake koje se uzimaju s prednje površine bedra koriste se za pokrivanje područja defekta kože. za 6-10 dana.
3. Metoda I n o v i ča - CH a n s k o g o... U biti, ova metoda je bliska Yatsenko-Reverden metodi. Razlika je u tehnici uzimanja otpadaka i prekrivanja granulacijske površine njima. Graftovi se uzimaju u cijeloj debljini kože i postavljaju u zonu defekta ne u cijelosti, već na udaljenosti od 0,3 - 0,5 cm jedan od drugog. Time se izbjegava nabiranje i autoliza presađenih zalisaka.
4. Metoda L o u s o n a - K r a u z e... Nakon što se uzme veliki kožni režanj i njime prekrije defekt, transplantat se fiksira na rubove rane zasebnim šavovima. Prva 2 do 4 dana nakon transplantacije takav režanj izgleda neodrživo, ali njegovo crvenilo od 7 do 8 dana ukazuje na usadjenje. Prednost ove metode je očuvanje folikula dlake u preklopu.
5. Metoda Degl kao a... Krugovi kože se režu na udaljenosti od 1 - 1,5 cm jedan od drugog posebnim alatom za bušenje na rastegnutom mjestu donora. Uzima se kožni režanj pune debljine, ostavljajući kožne krugove na mjestu donora. Rezultirajući punoslojni sitasti režanj postavlja se na granulirajuću površinu i šavovima fiksira na rubove rane. Metoda je prikladna po tome što omogućuje pokrivanje prilično opsežnih nedostataka kože bez napetosti.
6. Metoda D r a gs t e d t a - U il s o... Kožni režanj ovalnog oblika pune debljine uzima se za jednu trećinu dulje, ali upola uži od defekta kože koji treba zatvoriti. Oštrim skalpelom izrađuju se zarezi na preklopu u obliku šahovnice, koji, kada se rastegne, povećava njegovu površinu. Rezultirajući mrežasti režanj koristi se za zatvaranje granulirajuće rane i fiksiranje na rubove potonje zasebnim šavovima. Zapravo, ova metoda je poboljšana modifikacija Deglasove metode.
7. Metoda je "prilično dobra". Predloženo 1943 A.Gabarro i omogućuje obnavljanje kože na površini koja je mnogo veća od površine korištenih slobodnih kožnih transplantata. Metoda objedinjuje prednosti dermatomne i reverden plastične kirurgije i omogućuje postizanje dobrog kozmetičkog rezultata. U biti, metoda "poštanske marke" logičan je razvoj takozvanih "otočnih metoda" besplatne plastike kože. Preklopi izrezani dermatomom zalijepljeni su s epidermalnom površinom na sterilni, gusti i elastični papir, podmazan ljepilom za dermatom. Škare izrežu papir zajedno s kožom na vrpce, a zatim na kvadrate, trokute ili pruge. Ovako dobivene „oznake“ prenose se na površinu opekline.
8. Metoda M o w l e n - J a c k s o n, ili metoda isprekidane trake. Granulirajuće rane plastično se zamjenjuju naizmjeničnim prugama auto- i alografta kože. Tijekom vremena, alografti smanjuju ožiljak, dok autotransplantati rastu jedan prema drugome, u konačnici tvoreći kontinuirano polje, odvojeno uskim prugama paralelnih linearnih ožiljaka. Najčešća metoda Mowlen - Jackson koristi se za opekline torza. Međutim, može se uspješno koristiti za opsežne granulirajuće rane ekstremiteta.
Plastika rana slobodnim rascjepljenim kožnim transplantatom zauzima posebno mjesto u gnojnoj kirurgiji i sastoji se u zatvaranju defekta rane korištenjem slobodnih tankih kožnih transplantata. Koja je temeljna razlika između ove verzije plastične rekonstrukcije i gore prikazanih? Split autodermotransplantat karakterizira drugačija vrsta prehrane od režnja pune debljine. Za njegovo usađivanje ima dovoljno hranjivih tvari s površine rane, a nema potrebe za posudama za hranjenje. Prve informacije o ovoj metodi presađivanja kože datiraju iz 18-19 stoljeća. Početkom 19. stoljeća puno pažnje ovu metodu platio je njemački kirurg Dieffenbach, koji je uspio dobiti usađivanje tankog komada kože na stražnjoj strani nosa, ali uz odbacivanje površinskih slojeva kože. Prvi put uspješnu plastičnu kirurgiju slobodnim rascjepljenim kožnim transplantatom izveo je 1869. J. Reverden, koji je postigao usađivanje nekoliko sitno izrezanih lanceta komadića površinskog sloja kože prenesenih na granulirajuću površinu rane. Nakon otkrića Reverdena, predložena tehnika počela se široko koristiti u cijelom svijetu. U Rusiji je uvođenje i poboljšanje besplatne plastike kože povezano s imenima P.Ya. Pyasetsky (1870), S.M. Yanovich-Chainsky (1870), A.S. Yatsenko (1871). Dakle, A.S. Yatsenko u Berlinu obranio je svoju prvu disertaciju o slobodnom presađivanju kože, u kojoj je opisao svoje iskustvo slobodnog presađivanja kože na amputacijske batre i rane od vatrenog oružja
Naknadno je tehnika slobodnog presađivanja kože s split režnjem značajno modernizirana i poboljšana. Trenutno se prikupljanje kožnih režnjeva provodi pomoću posebnog uređaja - dermatoma, koji vam omogućuje odabir potrebne debljine režnja (najčešće 0,3-0,5 mm). Tako dobiveni kožni transplantati se perforiraju, postavljaju i pažljivo fiksiraju na prethodno pripremljenu površinu rane. Ugrađivanje se događa sedmi dan nakon operacije. Donatorska rana (mjesto gdje je uzet režanj) zacijeli, u pravilu, 12-14. postoperativno razdoblje ovisno o debljini skupljene kože.
Glavne prednosti metode su mogućnost jednofaznog zatvaranja opsežnih rana, niska traumatizacija i tehnička jednostavnost provedbe. Ova operacija ne dovodi do pogoršanja općeg stanja pacijenta i povećanja veličine rane čak i uz nepovoljni tijek postoperativnog razdoblja, nije popraćena značajnim gubitkom krvi, ne zahtijeva složene vrste anestezije, što omogućuje njegovu uspješnu primjenu kod starijih i senilnih bolesnika. Također je važno da tijekom ove kirurške intervencije ne dođe do ozbiljnih oštećenja donora. Nedostaci slobodnog presađivanja kože s split graftom povezani su s temeljnom nemogućnošću obnavljanja cjelovitog kožnog integumenta, što u nekim slučajevima može dovesti do nezadovoljavajućih kozmetičkih i funkcionalnih rezultata liječenja, osobito dugoročno.
Riža. 1. Opsežna granulirajuća rana bedra nakon kirurškog liječenja nekrotičnih erizipela.
Riža. 2. Pogled na ranu 3. dan nakon autodermoplastike s podijeljenim režnjem.
Riža. 3. 1 mjesec nakon autodermoplastike. Određuju se teške cicatricijalne promjene.
Riža. 4. 1 godinu nakon operacije. Ozbiljnost ožiljaka značajno se smanjila.
Riža. 5. Kružni postnekrektomijski defekt kože potkoljenice u bolesnika s teškim nekrotiziranim erizipelom. S obzirom na perzistentnu upalu (faza 1 procesa rane), za sada je prerano govoriti o plastičnim zatvaračima.
Riža. 6. Nakon složenog liječenja (operativno, medicinsko, lokalno) upala je popustila, rana je očišćena, prekrivena granulacijama (2. faza procesa rane). Ovaj trenutak je optimalan za izvođenje autodermoplastike rane. Jedina moguća opcija u takvoj situaciji je plastika rane s split graftom.
Riža. 7. 1 mjesec nakon presađivanja kože.
Riža. 8. Dugoročni rezultat liječenja. Split graft ima niz nedostataka u odnosu na kožu pune debljine, prvenstveno u smislu otpornosti na mehanička opterećenja i kozmetičkih rezultata. Ali u mnogim slučajevima ova vrsta presađivanja kože nema alternativu.