Tasuta autodermoplastika perforeeritud nahatransplantaadiga põletuste ja vigastuste korral - tehnika ja eelised. Lõhenenud nahatransplantaadid Lõhenenud naha siirdamise parandamine
Nahasiirdamise eesmärk on taastada naha järjepidevus, parandada välimus kehaosadele, samuti vältides karedate armide teket nahadefektide kohas.
Vaba nahasiirdamise korral lõigatakse siirik (siirdatav nahafragment) doonoripiirkonnast (siirdamise kohast) täielikult ära.
Tasuta nahasiirdamise tüübid:
1. Täispaksusega nahatransplantaadiga plastik - siirikuna kasutatakse kogu naha paksust.
2. Plastika lõhenenud nahatransplantaadiga – siirikuna kasutatakse epidermist.
Mittevaba nahasiirdamise korral ei lõigata siirik doonoripiirkonnast täielikult ära. Seda tüüpi nahasiirdamise jaoks mõeldud transplantaati nimetatakse tavaliselt klapiks.
Mittevaba nahasiirdamise tüübid:
1. Plastika lokaalsete kudedega – defekti kohale õmmeldakse lähedalasuvad koed.
2. Ilukirurgia klapiga pedikule - defekti asendamiseks moodustatakse klapp.
Nahaplasti tüüpide omadused.
Tasuta naha siirdamine kogu paksusega klapiga.
Seda tüüpi nahasiirdamise korral doonoripiirkonna nahka ei taastata. Jääb defekt, mis tuleb õmmelda (nn "doonorhaav"). Doonortsoonideks valitakse liikuva nahaga kehapiirkonnad, kus defekti saab pingevabalt õmmelda. Näiteks - reie või eesmise kõhuseina osa. Lisaks piirab see oluliselt siiriku suurust.
Lõikamise hõlbustamiseks võib valitud ala nahka süstida soolalahuse või 0,25–0,5% novokaiinilahusega. Arvestades, et tervenemise ajal piki õmblusjoont tekib põikkortsumine, peaks transplantaat olema defektist 1/4–1/5 suurem. Siirik asetatakse nahadefektile ja õmmeldakse mööda servi eraldi õmblustega. Mõnel juhul on vaja siiriku suurust suurendada. Selleks pooke perforeeritakse - tehakse paralleelsed sisselõiked, paigutatakse need "malelaua" mustrisse ja venitatakse. Lisaks parandab perforatsioon haavaeritise äravoolu siiriku alt.
Tasuta naha siirdamine poolitatud siirikuga.
Seda tüüpi plastidega taastatakse doonoripiirkonna nahk. See on tingitud asjaolust, et pärast siiriku võtmist jäävad juuksefolliikulite ja rasunäärmete suudmetesse taastumisvõimelised epidermise killud. Need püsivad naha paksuses epidermise-dermaalse ühenduskoha (nn "nahapapillid") voltimise tõttu. Järelikult on lõhestatud klapiga plastilise kirurgia käigus võimalik oluliselt rohkem saaki korjata O rohkem siirdamist.
Doonortsoonidena kasutatakse väikese kumerusega ja suhteliselt suurte nahapiirkondadega kehapiirkondi (reied, kõhu eesmine sein). Vajadusel on võimalik doonorpiirkondadena kasutada ka teisi kehapiirkondi.
Lõhenenud pooke paksus on 0,2-0,4 mm. Selle korjamiseks kasutage spetsiaalseid nuge või spetsiaalseid dermatoomitööriistu, millel on labade käsitsi või mehaaniline ajam. Siiriku õmblemine mööda servi on vabatahtlik. Vajadusel pooke perforeeritakse ja venitatakse.
Mittevaba naha siirdamine.
Lokaalsete kudedega plastistamise ajal eemaldatakse tekkinud pinge lahtistavate sisselõigetega (näiteks Y-kujuline).
Pedicle klapiga plasti tüübid:
1. Defekti lähedase klapi moodustumisega - näiteks Limbergi tüüpi vastassuunaliste kolmnurksete klappidega plastik.
2. Klapi moodustumisega defektist eemal:
a. "Itaalia meetod" rinoplastika - ninaotsa defekti asendamisega õla pehmete kudedega;
b. sõrmeotsa pehmete kudede plastiline kirurgia selle ajutise õmblemisega peopesa pehmetesse kudedesse - nn. sõrmeotsa peopesa plastika);
c. plastikust varre klapp Filatovi järgi.
Nahast ja nahaalusest rasvkoest moodustub "kohvrisanga" kujuline varrekujuline klapp. Defekt asendatakse klapi ühe otsaga. Teist otsa pigistatakse perioodiliselt (nn klapitreening), et suletud defekti kohas vereringet arendada. Seejärel lõigatakse klapp lõpuks ära ja liigutatakse defekti juurde;
d. Plastik "Isolaarse" klapiga - valmistatakse ette klapi söötmisjalg, jättes selle koostisesse ainult veresooned, mis suurendab klapi pikkust ja suunda.
Üldised küsimused... 12. küsimus.
0,4-0,6 mm. Klapp on paksuses poolitatud, nii et keratinoblastid jäävad doonori pinnale ja selle isesulgumine on võimalik. Neid võetakse habemenuga, Gumby noa või dermatoomiga (Pageti kleepdermatoom, M. V. Kolokoltsevi ringkiri). Doonorpind pargitakse kaaliumpermanganaadi lahusega või kaetakse kollageenkattega.
§ Ühes tükis klapp
§ Sõelaklapp, võrkklapp
§ Vintage meetodil J. Reverdeni järgi - S. M. Yanovich-Chainsky (korjake nahk sirge nõelaga, seejärel lõigake habemenuga ära venivad ümmargused 5-8 mm paksused nahatükid, mille paksus on umbes 1 mm)
Näidustused tasuta naha siirdamiseks:
1. Värske või granuleeriva haava olemasolu, mida ei saa lokaalsete kudedega sulgeda (sellised haavad tekivad kõige sagedamini pärast näokasvajate eemaldamist);
2. Alveolaarsete protsesside oluline atroofia ja sellega kaasnev vajadus süvendada suu vestibüüli, et tagada eemaldatava lamellproteesi parem fikseerimine;
3. Ulatuslike armide olemasolu keele külgpinna, suupõhja ja alalõualuu sisepinna vahel;
4. Ulatuslikud haavad suuõõnes pärast ülemise lõualuu resektsiooni;
5. Sünheiad ninakäikudes ja neelu ninaosas (tekivad traumast või põletikulistest protsessidest);
6. Defektid nina tiibadel.
7. Armide olemasolu pärast põletusi.
Naha pookimiseks võib võtta nii reie või õla siseküljelt, kõhult kui ka külgpinnalt rind.
Sõltuvalt klapi paksusest on olemas:
1. Õhuke nahaklapp (K. Thirsh) kuni 0,3 mm paksune. Koosneb epidermise kihist ja naha enda ülemisest kasvukihist. Nendes klappides on vähe elastseid kiude. Seetõttu võivad need aluskoe armistumise tõttu kortsuda.
2. Lõhenenud nahaklapp paksusega 0,3–0,7 mm. Märkimisväärne osa naha retikulaarse kihi elastsetest kiududest sisaldub lõhestatud klapis. Need klapid leidsid laialdast kasutust, kui ilmusid erineva kujundusega dermatoomid.
3. Paks klapp paksusega üle 0,8 mm. Sisaldab kõiki naha kihte.
Mis kõige parem, õhuke klapp juurdub ja hullem kui paks. Näo haavade sulgemiseks kasutatakse kõige sagedamini lõhenenud nahaklappi; suuõõnes - õhuke klapp.
Doonorkoha epitelisatsioon õhukese ja lõhenenud nahaklapi võtmisel toimub naha derivaatide (rasu- ja higinäärmete, karvanääpsude) epiteeli vohamise tõttu. Pärast kogu paksusega nahasiirdamist vajab doonorkoht plastikust asendamist.
Nahasiirdamine on esmane, sekundaarne ja granuleerimiseks mõeldud nahasiirdamise vormis.
Esmane naha siirdamine näeb ette tasuta naha siirdamise värskele haavale pärast ägedat vigastust või operatsioonijärgsele haavale, millega kaasneb suur nahakaotus. Esmane tasuta nahasiirdamine on sageli kombineeritud taastavate operatsioonide lahutamatu osa. Seda saab kombineerida igat tüüpi nahasiirdamisega.
Sekundaarne vaba nahasiirdamine näeb ette naha siirdamise erinevate granuleerivate haavade väljalõikamisel tekkinud haavapinnale. Granulatsioon tuleb täielikult eemaldada. Põletuste ravis kasutatakse sagedamini tasuta nahasiirdamist. Näole ja kaelale siirdatakse nahk reeglina ühe klapi kujul vastavalt defekti kujule ja suurusele.
Naha siirdamisel suuõõnde, näole ja kaelale tuleb järgida järgmisi reegleid:
1. Patsiendi taastava ravi läbiviimine operatsioonieelsel perioodil.
2. Haavapinna põhjalik ettevalmistus, millele kavatsetakse nahka siirdada: armkoe ekstsisioon, põhjalik hemostaas ja haavapinna tasandamine.
3. Nahaaluse rasvkoe eemaldamine klapist, mis ei lase nahal haava külge kleepuda ja lükkab edasi nende sulandumist.
4. Suuõõnde siirdatud nahasiirikud peaksid olema võimalikult õhukesed, s.t. ilma sidekoeta. Sellised klapid juurduvad palju kiiremini ja tugevamalt. Kui siirdatud nahatransplantaadile avaldatakse hiljem survet (näiteks proteesiga), on vajalik, et see oleks paksem (lõhenenud või täispaksusega).
5. Siirdatud transplantaat peab olema sama paksusega, s.t. peate selle ühe kihina ära lõikama. See on eriti oluline nahatransplantaadi ühtlase varjundi saamiseks pärast seda, kui see on näole juurdunud.
6. Naha siirdamisel suuõõnde, ninna või otsmikusse tuleks arvestada (eriti poistel) karvakasvu võimalusega sellel. Kasutada tuleks õhukesi lõhenenud või epidermise klappe.
7. Mitme klapi ümberistutamisel ärge jätke nende vahele tühimikke, sest pärast nende siirdamist omandab nahk marmorjas välimuse.
8. Siirdatud nahatransplantaadile tuleb tagada täielik puhkeaeg 10-12 päeva.
9. Kui siirdatakse naharasvaklapp (mille puhul tekivad sügavamad morfoloogilised muutused kui epidermise, lõhenenud või täispaksusega nahalapi puhul), tehakse esmane sidumine mitte varem kui 14-20 päeva pärast.
Naha siirdamisel tuleb järgida järgmist töö- ja tehnilised põhimõtted:
Vastuvõtva voodi põhjalik ettevalmistamine,
Atraumaatilise transplantaadi taastamise tehnika,
Siiriku kiire ülekandmine haavapõhja,
Hea fikseerimine ja hoolikas operatsioonijärgne hooldus,
aseptika reeglite range järgimine,
põhjalik hemostaas,
Haava äravool esimese 24 tunni jooksul,
· Siiriku hoidmine ligatuuridel venitatuna 7 päeva pärast operatsiooni.
Siirdamise tehnika.
1. Määrake järelejäänud katmata haavapinna suurus ja kuju tsellofaani või pestud röntgenkile abil. Haava piserdatakse streptotsiidiga.
2. Joonistage doonorikoha mustri kontuurid. Seejärel tehakse mööda neid kontuure naha sisselõige, see piirkond määritakse dermatoomliimiga, kantakse dermatoomtrummel ja lõigatakse ära soovitud paksusega klapp.
3. Doonormullast nahaklapp kantakse õhukeste hoidikute abil haavale. Pooke õmmeldakse haava servadele õhukeste pikkade nailonniitidega. Peal kantakse nailonniitide otstega tugevdatud marli side.
4. Haavapinna töötlemine doonorikohas.
5. Teostatakse põhjalik verejooksu peatamine. Doonorkoht pulbristatakse streptotsiidiga ja kaetakse kuiva marli või süntomütsiini emulsiooniga niisutatud sidemega. Epitelisatsiooni edenedes tõstetakse marli ja lõigatakse selle servad ära.
6. Pärast kiht-kihilise dermatoomi klapi võtmist tuleb doonorhaav õmmelda.
Vaba nahasiirdamise bioloogilised alused ja tulemused. Siirdatud nahatransplantaadis võib eristada kolme ümberstruktureerimise perioodi: kohanemine uute elutingimustega, regenereerimine ja stabiliseerumine.
1. Kohanemisperiood kestab kaks päeva. Sel juhul toimub autotransplantaadi avaskulaarne toitumine. Epidermis ja papillaardermis on nekrootilised.
2. Taastumisperiood... Taastumisperioodi algus algab 3. päevast, langeb kokku transplantaadi revaskularisatsiooni algusega ja kestab 2. ja mõnikord isegi 3. kuu lõpuni. Taastumisperiood lõpeb 2-3 kuu lõpuks naha struktuuride taastamisega. Kõige aktiivsemad regenereerimisprotsessid toimuvad 5. ja 10. päeva vahel.
3. Autotransplantaadi stabiliseerumisperiood algab 3. kuust pärast siirdamist ja seda iseloomustavad aeglaselt kulgevad naha elundiomaduste paranemise protsessid.
Nahk muutub funktsionaalselt täisväärtuslikuks katteks alles pärast reinnervatsiooni, mis täispaksusega ja lõhestatud klappide siirdamisel ilmneb esmalt mööda klapi perifeeriat. Esmalt taastatakse valu, seejärel kombatav ja hiljem - temperatuuritundlikkus. Siirdatud naha reinnervatsiooni alguse kriteeriumiks on higi, mis ilmneb 1-1,5 aastat pärast siirdamist täies paksuses, Itaalia ja Filatovi klappides. Higistamine ei taastu lõhenenud laikudena.
V varajased kuupäevad uuringutes (9 kuni 28 päeva) on siirdatud õhukese autokutaanse klapi ja limaskesta vaheline piir endiselt selgelt nähtav. Seda saab määrata värvaine intensiivsuse ja epiteelirakkude suuruse erinevuse järgi.
Hiljem (40 kuni 103 päeva) piir silutakse, jäädes ainult pinnakihtidesse. Selle määrab sarvkihi ja granuleeritud kihtide olemasolu, mis muutuvad järk-järgult õhemaks.
Perioodil 14 kuud kuni 12 aastat muutuvad sarvkiht ja teralised kihid siirdatud õhukeses klapis järk-järgult õhemaks.
LAME EPITEELSEERITUD NAHAKLAPP (PECL) JA ORGANPLAST MATERJALID (OPM) NÄO- JA KAELADE DEFEKTIDE KIRURGIAL.
Näidustused kasutamiseks:
· Näo ja kaela otsast otsani esinevad defektid, mille kõrvaldamine eeldab samaaegset nii väliskatte kui ka sisemise epiteeli voodri taastamist;
· Näo-lõualuu piirkonna ja kaela defektide kaudu pärast ebaõnnestunud katseid neid lokaalsete kudedega plastide abil kõrvaldada;
· Sekundaarne plastika, et kompenseerida pärast metoodiliselt korrektselt teostatud kirurgilist ravi traumast ja haava paranemisest tekkinud defekti;
· Defektide hüvitamine pärast kasvajate eemaldamist näo-lõualuu piirkonnas ja kaelas;
· Otsast lõpuni defektid, mille servad ja ümbritsevad koed on oluliselt armistunud;
· Ulatuslik näo ja kaela defektide kaudu, kui lokaalsete kudede kasutamine klapi moodustamiseks on ebapiisav.
Kasutamise vastunäidustused:
· Patsiendi raske üldseisund, kui ilukirurgiast põhjustatud lisatrauma võib põhjustada mitmeid raskeid tüsistusi;
· väljendunud põletik haavas koos ümbritsevate kudede kaasamisega protsessi;
· Kardiovaskulaarsüsteemi haigused dekompensatsiooni sümptomitega;
· Verehaigused, aktiivne tuberkuloos, nakkushaigused, epilepsia; menstruaaltsükkel naistel;
Näo ja kaela naha pustuloossed haigused; mädane sinusiit, orbitaalne osteomüeliit;
· Kehatemperatuuri tõus;
· näo-lõualuu piirkonnas lokaliseeritud süüfilise, luupuse, aktinomükoosi ilmingud;
· Näo-lõualuu piirkonnas läbivad defektide esinemine, mille kõrvaldamine on võimalik plastsete lokaalsete kudede abil ilma piirelundit ja ümbritsevaid kudesid kahjustamata.
MEETODI KASUTAMISE TEHNOLOOGIA.
1. Operatsiooni planeerimine:
· Loodud klapi suuruse, paksuse, koestruktuuri iseloomu, selle tüübi ja moodustumise ala määramine;
· Lõhenenud autodermotransplantaadi suuruse ja paksuse määramine doonorkoha piirkonnas;
· Epiteeliseeritud klapi defektialale viimise võimaluse valik;
· Korrigeerivate operatsioonide näidustuste määramine.
Lõhenenud dermatotransplantaadi paksus on 0,25-0,4 mm. Sellised dermatotransplantaadid taluvad paremini osmootilist toitumist, koevedelikuga leotamist, ei anna juuste kasvu ja tagavad doonorikohtade sõltumatu epiteeli.
Lõhenenud autodermotransplantaatide suuruse määrab reeglina naha haavapinna ja rasvaklappide kahekordne suurus, kuna dermatotransplantaadi teine pool läheb ema voodi pinna katmiseks, mille mõõtmed on alati sama, mis lõigatud naha ja rasvaklapi suurus.
Osaliselt või täielikult kadunud näo- ja kaelaorgani tüüpilise koestruktuuri taastamisel kaasatakse ettevalmistatud ja moodustatud PECL-i fastsia, aponeuroosi, vöötlihaskoe, luuümbrise või tugikuded kõhre või luu kujul. Sel juhul nimetatakse PECL-i organplastmaterjaliks (OPM).
2.Anesteesia. Eelistatakse lokaalanesteesiat - infiltratsioonianesteesiat 0,25-0,5% novokaiini lahusega koos patsientide kohustusliku preoperatiivse ravimi valmistamisega. Mõnel patsiendil (lapsed, lokaalanesteetikumide talumatus, kombineeritud naha- ja luusiirdamise keerulised variandid, puudusest kaugel epiteeliseeritud klapi moodustamise vajaduse puudumine) tehakse plastilisi operatsioone intubatsioonianesteesia all.
3. PECL-i ja OPM-i moodustumine.
Doonorikohad - õla ja reie sisepind.
PECL-i saab moodustada ühel või kahel jalal või moodustada T-kujuline klapp.
Kui on vaja suurendada õhukeste epiteliseerunud klappide elujõulisust, on soovitav moodustada need ühele jalale kahes etapis. Esimesel etapil moodustatakse L-kujulise sisselõikega epiteliseeritud klapp, moodustatakse sukeldatud transplantaat, mis fikseeritakse defekti piirkonnas. Teises etapis - 7-9 päeva jooksul paralleelselt suur pool Klapp tehakse sisselõigetega kuni veealuse lõhestatud dermatotransplantaadi servani, millele järgneb hemostaas ja haava õmblemine kihtide kaupa.
Valides PECL-i ja OPM-i defekti teisaldamise võimaluse, on määravaks teguriks klapi moodustumine defekti lähedal või sellest kaugel. Esimesel juhul saab epiteeliseeritud klapi defektile üle kanda ühes või kahes etapis.
Teisel juhul saab kasutada ka kahte võimalust:
I - epiteeliseeritud klapi liikumine defekti kahes etapis (õlast, rinnast, õlavöötmest),
II - läbi täiendava etapi, mille abil lähenetakse klapile defektile, millele järgneb kaheastmeline ülekanne defektile (kõhu eesmine sein). Kasutades viimast varianti plastmaterjali defekti teisaldamiseks, tekib vajadus plastilise kirurgia täiendava etapi järele, mis kahtlemata pikendab selle üldtähtaegu.
Teistes liikumisvariantides toimub läbivigade plastiline kompenseerimine kahes või kolmes etapis, sõltuvalt klapi moodustumise piirkonnast ja selle tüübist. Esimene etapp on PECL-i või PQM-i moodustamine. Klapi suuruse, paksuse, koe struktuuri, selle moodustumise ala määramisel on peamised andmed läbiva defekti suurus, sügavus, lokaliseerimine, samuti kosmeetiliste ja funktsionaalsete häirete raskusaste. Plastilise kirurgia teine etapp on mõnel juhul lõplik, kuna selle käigus kompenseeritakse defekt täielikult. Muudel juhtudel on see etapp vahepealne, mille käigus kantakse epiteliseerunud klapi vaba ots üle ja õmmeldakse defekti servadele ning see suletakse osaliselt. Sellistel patsientidel on kolmas etapp viimane ja see seisneb klapi toitmisjala äralõikamises, lõpuks defekti sulgemises ja organi moodustamises.
Kahes etapis plastilist kirurgiat saab teha ühe kuu jooksul, kolmes etapis 1,5-2 kuu jooksul.
Ilukirurgia lõpus tuleks osadel patsientidel parimate esteetiliste ja funktsionaalsete tulemuste saamiseks planeerida nii esialgsed (14-21 päeva pärast) kui ka viimased (1-1,5 kuu pärast) korrigeerivad operatsioonid.
Postoperatiivne periood.
Järgmised punktid aitavad kaasa siirdamistingimuste tagamisele:
Igapäevased sidemed esimesel nädalal pärast iga plastilise kirurgia etappi,
Subklapi eksudaadi aseptiline eemaldamine selle kogunemisel,
Sidemete paigaldamine, mis tagavad optimaalse rõhu klapile,
Täiustatud operatsioonijärgne lokaalne hapnikuga varustamine vesinikperoksiidi kontsentreeritud lahustega (5-10%),
· Klapi lokaalne hüpotermia.
Antibakteriaalne, taastav ja kompleksne vitamiiniteraapia on koostisosad selliste patsientide operatsioonijärgse ravi üldplaan. Suurema elastsuse, funktsionaalse liikuvuse ja hea vereringe arendamiseks rekonstrueeritavas elundis või selle osas pärast õmbluste eemaldamist plastilise kirurgia lõpetamisel on vajalik ravimassaaž ja müovõimlemine.
Patsientidele tuleb anda kõrge kalorsusega rikastatud täisväärtuslikku vedeltoitu, mida patsiendid võtavad läbi Pirogovi joogitopsi, nina kaudu makku sisestatud õhukesed sondid. Patsientidel, kellel on varem olnud gastrostoomisond, tagatakse toitumine selle kaudu.
Nõrgenenud patsientidel, kelle puhul ei ole soovitav edasi lükata läbidefektide plastilist kompenseerimist nii operatsioonieelsel kui ka postoperatiivsel perioodil, tuleks läbi viia üldine tugevdav ravi.
Tüsistused:
1. rühm - tüsistused, mis ei muuda plasti üldplaani, ei pikenda selle tähtaegu ja on nende esinemise etappides kõrvaldatavad;
2. rühm - tüsistused, mis pikendavad plastilise kirurgia ühe etapi tähtaega, muutmata üldplaani ja seda tervikuna;
3. rühm - tüsistused, mis ei põhjusta mitte ainult plastilise kirurgia pikenemist, vaid muudavad selle plaani ka selle ühe etapi kordamise vajaduse tõttu.
Esimesse rühma kuuluvad sub-klapi eksudaadi infektsioon. Aktiivselt algatatud üldised ja kohalikud meetmed stafülokoki infektsiooni kõrvaldamiseks võivad selle tüsistuse kõrvaldada. Selle vältimiseks ei tohiks epiteeli vooderdiste vahele asetada marli ega kummist drenaaži.
Subklapi eksudaadi perioodilise aseptilise vabastamise tehnika, lahjendades lihtsalt operatsioonijärgse haava servi kahe õmbluse vahel, ei tekita selliseid mädaseid tüsistusi ega riku sukeldamise tingimusi.
Teise tüsistuste rühma kuuluvad PECL-i või OPM-i osaline marginaalne pindmine nekroos, mis on klapi lokaalsete vereringehäirete ilming.
Sellise tüsistuse väljakujunemise põhjuseks on operatsiooni tehnilised vead (kudede ühekihilise ettevalmistamise põhimõtte rikkumine, sõlmede liigne pingutamine õmblemisel).
Selliste tüsistuste vältimiseks on vaja järgida tehnika ja operatsioonimeetodite nüansse ja reegleid, kasutada kohalikku hüpotermiat ja kudede hapnikuga varustamist.
Kolmas tüsistuste rühm hõlmab PECL-i või APM-i täielikku nekroosi. Selle tüsistuse arengu põhjuseks on selle plastmaterjali ebapiisav verevarustus, millele järgneb veresoonte tromboos ja nekrootilise protsessi areng. Sellesse tüsistuste rühma kuuluvad ka klapi rebendid defektide servadesse siirdamisel. Rahustava ravi läbiviimine, kõigi arsti ettekirjutuste ja piirangute täitmine patsientidele operatsioonijärgsel perioodil, ülajäsemete ajutise sundasendi piisavalt tugeva fikseerimise tagamine aitab kaasa PECL-i ja OPM-i edukale siirdamisele.
2. ARF-i kirurgiliste sekkumiste anatoomiline ja kirurgiline põhjendus: konikotoomia, trahheostoomia.
Eristama trahheotoomiaülemine, alumine ja keskmine. Ülemise trahheotoomia korral lõigatakse hingetoru üle kilpnäärme maakitsuse kahe esimese rõnga piirkonnas; madalama trahheotoomiaga - kilpnäärme maakitsuse all, hõivates tavaliselt viienda ja kuuenda rõnga; keskmise trahheotoomiaga - kohas, kus asub kilpnäärme istmus. Viimane on võimalik alles pärast kilpnäärme istmuse esialgset ligeerimist ja läbilõikamist. Tuleb meeles pidada, et vanematel inimestel on kõri madalam ja kilpnäärme maakitsus ei paikne mitte hingetoru esimestel rõngastel, vaid mõnevõrra kõrgemal, kõril.
Näidustus trahheotoomiaks on mis tahes päritoluga kõri ja hingetoru stenoos, kui konservatiivne ravi ei ole andnud tulemusi või ei anna tulemusi. Loomulikult tuleks trahheotoomia kõigil juhtudel läbi viia stenoosikoha all. Kõri stenoosi korral, mida ei saa teiste meetoditega kõrvaldada, ei ole trahheotoomial vastunäidustusi. Praegu on rindkerekirurgia arengu ja selliste haiguste nagu poliomüeliit, teetanus, botulism, myasthenia gravis, bulbarhaigused, rasked ajukahjustused ja mitmed muud seisundid aktiivsete ravimeetodite kasutamise tõttu trahheotoomia näidustused märkimisväärselt laienenud. . Kõigi nende haiguste puhul tekib sageli hingamisteede ventilatsiooni mehaaniline takistus hingamislihaste talitlushäirete, köharefleksi halvatuse ja rohke lima kogunemise tõttu alumistesse hingamisteedesse. Nendes tingimustes ei loo trahheotoomia mitte ainult lima imemise ja hapnikravi võimalusi, vaid on ka kõige ratsionaalsem meede hingetorusisese kontrollitud hingamise korraldamiseks spetsiaalsete seadmetega. Becker ja Macker peavad trahheotoomiat ja kontrollitud hingamist sobivamaks kui tehiskopsude kasutamist.
Raviasutuses trahheostoomia aparatuur peaks alati olema valmis steriilses karbis. Seadmestik koosneb 2 skalpellist, 2 kirurgilisest ja 2 anatoomilisest tangist, 6-8 hemostaatilisest klambrist, liftist ja soonega sondist, 2 nürist ja ühest ühehambalisest teravast konksust, Deschampsi nõelast, trahheotoomia torude komplektist (alates nr. 1 kuni nr 5), Trousseau laiendaja, nõelahoidjaga kirurgilised nõelad.
Patsiendi ettevalmistamine peaks seisneb morfiini või promedooli 1% lahuse sisseviimises 0,1–1 g (olenevalt vanusest) ja selle asetamisest lauale sellisesse asendisse, et tal oleks kergem hingata.
Kõige mugavam asend trahheotoomia on lamavas peaga tahapoole. Kuid selles asendis suureneb õhupuudus järsult. Seetõttu peab kirurg kohanema patsiendi jaoks vastuvõetavamate tingimustega ja mõnikord tegutsema isegi istuvas asendis (NF Bohon).
a) Näidustused lõhenenud nahasiirdamise operatsiooniks:
- Suhtelised näidustused: haavapinna granuleerimine ilma olulise infektsioonita.
- Vastunäidustused: lokaalne infektsioon; koorikuga haava pind; avatud kõõlused, sidekirme või luu.
- Alternatiivsed operatsioonid: täispaksusega nahasiirdamine, ümberpaigutatav klapp, vaskulaarne transplantaat, vaba või käpaline.
b) Ettevalmistus operatsiooniks... Patsiendi ettevalmistamine: raseerige doonorkoht (nt reie eesmine-sisemine).
v) Spetsiifilised riskid, patsiendi teadlik nõusolek:
- Ebaõnnestunud naha siirdamine
- Doonorikoha paranemise tüsistused
G) Anesteesia... Kohalik anesteesia, harvadel juhtudel piirkondlik või üldanesteesia.
e) Patsiendi asend... Oleneb haava asukohast, tavaliselt lamades selili.
e) Juurdepääs... Oleneb haava asukohast.
g) Lõhenenud siiriku naha siirdamise etapid:
- Doonori sait
- Proovivõtu kord
- Võrgustik
h) Anatoomilised iseärasused, tõsised riskid, kirurgilised tehnikad:
- Lõhenenud nahaklapid hõlmavad ainult epidermist koos kasvukihi fragmentidega.
- Kui dermatoomi sügavuse seadistus on õige (0,5-0,7 mm), siis on doonorkoha pinnal palju väikeseid veritsuskohti.
- Katke doonorkoht koheselt isotoonilises soolalahuses ja lokaalanesteetikumis (maksimaalse anesteetikumi annusega) immutatud tampooniga.
- Et vältida hematoomi või seroomi teket koos sellele järgneva lõhenenud naha eraldumisega selle voodist, tuleb katmise ajal transplantaat kergelt alla suruda.
ja) Meetmed spetsiifiliste tüsistuste korral... Siirdamise ebaõnnestumine on tavaliselt seotud haava ebapiisava seisundiga (isheemia, infektsioon, siiriku eraldumine voodist hematoomi või seroomiga), vajadusel teostada plastiline kirurgiline rekonstrueerimine.
Kellele) Operatsioonijärgne hooldus pärast jagatud siiriku naha siirdamist:
- Imetamine: siiriku kontrollimine 1-3 päeva pärast, seejärel mitmepäevaste intervallidega. Esimene sideme vahetus doonorikohas 3 päeva pärast: eemaldage side pärast niisutamist ettevaatlikult.
- Aktiveerimine: mida varem, seda parem, olenevalt haava asukohast.
- Füsioteraapia: ei nõuta.
- Töövõimetuse periood: oleneb üldisest olukorrast.
l) Lõhestatud klapiga naha siirdamise tehnika:
- Doonori sait
- Proovivõtu kord
- Võrgustik
1. Doonori sait... Lõhenenud nahaklapp hõlmab kudet naha pinnalt papillaarse kihini (mis vastab juuksefolliikulite sügavusele). Poolitatud klapi saab viia erinevatele sügavustele: 0,5-1,0 mm.
2. Kogumise kord... Lõhenenud transplantaat kogutakse elektrilise dermatoomi abil. Dermatoomi lõikesügavus varieerub 0,4–0,6 mm. Nahka töödeldakse vedela parafiiniga ja venitatakse peopesa või väikeste metallplaatidega. Kirurg paneb soovitud piirkonnale (soovitavalt reie siseküljele) dermatoomi ja assistent hoiab eemaldatud nahka kahe klambriga õrnalt pinge all.
3. Võrgustik... Võrgutransplantaadi valmistamise süsteem moodustab lõhenenud nahaklapist võrgu, suurendades seeläbi selle pindala. On näidatud, et suhe 1:1,5 või 1:2 on sobiv.
Suuremat suhet näidatakse suurte defektide (laiaulatuslikud põletushaavad) korral, kuigi epitelisatsioon on sel juhul oluliselt aeglustunud. Kogutud nahk fikseeritakse defekti külge üksikute õmbluste või nahaklambritega ja surutakse survesidemega vastu haavapinda. Operatsioon lõpetatakse mittekleepuva sideme, kerge surve ja immobiliseerimisega. Esimene sideme vahetus tehakse umbes 3 päeva pärast.
Nahasiirikute teisaldamine koos doonorikohast täieliku äralõikamisega ja nende paigutamine teise tsooni implanteerimiseks viitab vabale nahasiirdamisele või siirdamisele. Kõige tavalisem nahasiirdamise tüüp on autodermoplastika, kui doonor ja retsipient on sama isik.
Kõige tavalisem näidustus vabaks nahasiirdamiseks on ulatusliku granuleeriva pinna olemasolu (5 cm 2 või rohkem). Autodermoplastika optimaalseks meetodiks tuleks pidada isoleeritud nahatransplantaadi siirdamist. Olenevalt pookimiseks lõigatud nahakihi paksusest on täiskihilised (täis) ja poolitatud klapid.
Täispaksusega nahaklapp on nahk ise. Selle paksus võimaldab siirdamist ainult hästi vaskulariseeritud haavale ja nakkusohu puudumisel. Täispaksusega klapi siirdamine on võimalik väikestele haavadele ja seda kasutatakse näooperatsiooniks või käe ja sõrmede peopesapinna defektide sulgemiseks. Täispaksusega nahaklapi eeliseks on see, et see ei allu sekundaarsele tagasitõmbumisele (kortsumisele) ega autolüüsile.
Lõhenenud nahaklapp koosneb epidermisest ja osast nahast endast. Üheks lõhenenud nahaklapi eeliseks on võimalus katta väga ulatuslikke nahadefekte, mis tulenevad "võrk"-autodermoplastikast, kui võetud klapp perforeeritakse spetsiaalse aparaadiga, kasutades malemustris läbivaid auke. See võimaldab selle pindala venitamisel 3–6 korda suurendada. Teine eelis on see, et pole vaja doonorkohta õmmelda. Lõhenenud nahaklapi tunnuseks on kollageenkiudude kokkutõmbumisest tingitud kalduvus primaarsele kortsule ning mida õhem on siirik, seda rohkem väljendub see võime.
Lõigatud klapi vajaliku suuruse ja paksuse kogumiseks kasutatakse spetsiaalset aparaati, mida nimetatakse dermatoomiks. Praegu kasutatakse kahte konstruktiivset dermatoomide süsteemi - käsitsi ( Kolokoltseva, Pageta-Huda) ja elektriajamiga (pöörd-, libisemis-). Transplantaadi kogumine toimub üldnarkoosis. Vaseliiniga määritud ja assistendi poolt venitatud doonorkoha nahale kantakse teatud lõikesügavusele seatud dermatoom ja kerge survega pannakse aparaadi pöörlevad osad liikuma, nihutades seda edasi. Doonorkoht suletakse steriilsete marlilappidega ja peale kantakse surveside. Paranemine toimub 10-14. päeval juuksefolliikulite ja rasunäärmete epiteeli vohamise tõttu. Pärast pesemist viiakse transplantaat ise granuleerimispinnale ja asetatakse ettevaatlikult, sirutades seda järk-järgult keskelt perifeeriasse.
Praeguseks on välja pakutud palju autodermoplastika meetodeid:
1. Meetod Y c e n k o - Reverden a... Terava teraga lokaalanesteesias lõigatakse reie, õla või kõhu välispinnalt õhukese kihiga 0,3 - 0,5 cm läbimõõduga siirikud.Need nahatükid koosnevad epidermisest ja osaliselt papillaarsest pärisnahast. Väikesed nahaautotransplantaadid katavad granuleeriva haava nagu plaat ja asetatakse peale 8–12 päevaks aseptiline side ükskõikse salviga. (Meetodit kasutatakse enamiku siirikute kiire lüüsi tõttu praegu vähe).
2. Meetod T ja r sh a... Yatsenko-Reverdeni meetodi kaugmuutmine. Väikeste üksikute siirete asemel kasutatakse 2–3 cm laiuseid ja 4–5 cm pikkuseid naharibasid epidermisest ja papillaarse kihi tipust Nahadefekti koha katmiseks kasutatakse reie esipinnalt võetud ribasid. 6-10 päevaks.
3. Meetod I n o v ja cha - CH a n s k o g o... Sisuliselt on see meetod lähedane Yatsenko-Reverdeni meetodile. Erinevus seisneb jääkide võtmise ja nendega granuleerimispinna katmise tehnikas. Transplantaadid võetakse kogu naha paksuses ja asetatakse defektialasse mitte täielikult, vaid üksteisest 0,3–0,5 cm kaugusele. See väldib siirdatud klappide kortsumist ja autolüüsi.
4. Meetod L o u s umbes n a - K r a u z e... Pärast suure nahaklapi võtmist ja defekti sellega katmist kinnitatakse transplantaat eraldi õmblustega haava servadele. Esimesed 2–4 päeva pärast siirdamist näib selline klapp elujõuline, kuid selle punetus 7–8 päeva jooksul viitab siirdamisele. Selle meetodi eeliseks on juuksefolliikulite säilimine klapis.
5. Meetod Degl kui a... Venitatud doonorkohas lõigatakse spetsiaalse perforaatoriga naharingid üksteisest 1–1,5 cm kaugusel. Võetakse kogu paksusega nahaklapp, jättes doonori kohale naharingid. Saadud täiskihiline sõelaklapp asetatakse granuleerimispinnale ja kinnitatakse õmblustega haava servadele. Meetod on mugav selle poolest, et võimaldab katta üsna ulatuslikke nahadefekte ilma pingeteta.
6. Meetod D r a gs t e d t a - U il s umbes... Täispaksusega ovaalse kujuga nahaklapp võetakse kolmandiku võrra pikemaks, kuid poole kitsamaks kui suletav nahadefekt. Terava skalpelliga tehakse klapile malemustris sälgud, mis venitades suurendab selle pindala. Saadud võrkklappi kasutatakse granuleeriva haava sulgemiseks ja selle kinnitamiseks eraldi õmblustega haava servadesse. Tegelikult on see meetod Deglase meetodi täiustatud modifikatsioon.
7. Meetod on "päris hea". Pakutud 1943. a A.Gabarro ja võimaldab taastada naha pinnal, mis on palju suurem kui kasutatud vabade nahatransplantaatide pindala. Meetod ühendab endas dermatomaal- ja reverdenplastilise kirurgia eelised ning võimaldab saavutada hea kosmeetilise tulemuse. Sisuliselt on “postmargi” meetod vaba nahaplasti nn saaremeetodite loogiline edasiarendus. Dermatoomiga lõigatud klapid liimitakse epidermise pinnaga steriilsele, paksule ja elastsele paberile, mis on määritud dermatoomliimiga. Käärid lõikavad paberi koos nahaga paelteks ja seejärel ruutudeks, kolmnurkadeks või triipudeks. Sel viisil saadud "jäljed" kanduvad põletuspinnale.
8. Meetod M o w l e n - J a c k s o n või katkendliku lindi meetodil. Granuleerivad haavad asendatakse plastiliselt naha auto- ja allograftide vahelduvate triipudega. Aja jooksul allograftid kahanevad armi, samal ajal kui autotransplantaadid kasvavad üksteise poole, moodustades lõpuks pideva välja, mida eraldavad paralleelsete lineaarsete armide kitsad triibud. Kõige tavalisem meetod Mowlen – Jackson kasutatakse torso põletuste korral. Seda saab aga edukalt kasutada jäsemete ulatuslike granuleerivate haavade korral.
Haavaplastika vaba lõhenenud nahatransplantaadiga erilisel kohal mädakirurgia ja seisneb haava defekti sulgemises vabade õhukeste nahatransplantaatide abil. Mis on põhimõtteline erinevus selle plastilise rekonstrueerimise versiooni ja ülaltoodud versiooni vahel? Lõhenenud autodermotransplantaadile on iseloomulik teistsugune toitumine kui täispaksusega klapp. Selle juurdumiseks on haavapinnalt piisavalt toitaineid ja puudub vajadus toitmisanumate järele. Esimene teave selle naha siirdamise meetodi kohta pärineb 18-19 sajandist. 19. sajandi alguses palju tähelepanu seda meetodit maksis Saksa kirurg Dieffenbach, kellel õnnestus saada nina tagaküljele õhuke nahatükk, kuid naha pindmiste kihtide tagasilükkamisega. Esimest korda sooritas eduka plastilise kirurgia vaba lõhenenud nahasiirdamisega 1869. aastal J. Reverden, kes saavutas granuleerivale haavapinnale üle kantud naha pinnakihi tükkidest mitme väikese lõigatud lantseti siirdamise. Pärast Reverdeni avastamist hakati pakutud tehnikat laialdaselt kasutama kogu maailmas. Venemaal seostatakse tasuta nahaplastika kasutuselevõttu ja täiustamist P.Ya nimedega. Pjasetski (1870), S.M. Yanovich-Chainsky (1870), A.S. Jatšenko (1871). Nii. Jatsenko kaitses Berliinis oma esimese väitekirja vabast nahasiirdamisest, milles ta kirjeldas oma kogemusi vabast nahasiirdamisest amputatsioonikändudel ja laskehaavadel.
Seejärel moderniseeriti ja täiustati oluliselt lõhestatud klapiga vaba nahasiirdamise tehnikat. Praegu toimub nahaklappide kogumine spetsiaalse seadme - dermatoomi abil, mis võimaldab teil valida vajaliku klapi paksuse (kõige sagedamini 0,3-0,5 mm). Sel viisil saadud nahasiirikud perforeeritakse, asetatakse ja kinnitatakse hoolikalt eelnevalt ettevalmistatud haavapinnale. Siirdamine toimub seitsmendal päeval pärast operatsiooni. Doonorhaav (klapi võtmise koht) paraneb reeglina 12.-14. operatsioonijärgne periood sõltuvalt kogutud naha paksusest.
Meetodi peamised eelised on ulatuslike haavade üheastmelise sulgemise võimalus, vähene trauma ja tehniline rakendamise lihtsus. See operatsioon ei põhjusta patsiendi üldise seisundi halvenemist ja haava suuruse suurenemist isegi operatsioonijärgse perioodi ebasoodsa kulgemise korral, sellega ei kaasne märkimisväärset verekaotust, see ei nõua keerulisi anesteesiatüüpe, mis võimaldab seda edukalt kasutada eakatel ja seniilsetel patsientidel. Samuti on oluline, et selle kirurgilise sekkumise käigus ei tekitataks tõsiseid kahjustusi doonoripiirkonnale. Naha vaba siirdamise puudused jagatud siirikuga on seotud täieliku naha terviklikkuse taastamise põhimõttelise võimatusega, mis võib mõnel juhul põhjustada ebarahuldavaid kosmeetilisi ja funktsionaalseid ravitulemusi, eriti pikas perspektiivis.
Riis. 1. Reie ulatuslik granuleeriv haav pärast nekrootilise erüsiipeeli kirurgilist ravi.
Riis. 2. Haava vaade 3. päeval pärast autodermoplastikat lõhestatud klapiga.
Riis. 3. 1 kuu pärast autodermoplastikat. Määratakse kindlaks tõsised cicatricial muutused.
Riis. 4. 1 aasta pärast operatsiooni. Armide raskusaste on oluliselt vähenenud.
Riis. 5. Ringikujuline nekrektoomiajärgne nahadefekt sääre piirkonnas raskekujulise nekrootilise erüsiipeliga patsiendil. Arvestades püsivat põletikku (haavaprotsessi 1. faas), on plastiksulgust praegu veel vara rääkida.
Riis. 6. Pärast kompleksravi (kirurgiline, meditsiiniline, lokaalne) põletik taandus, haav puhastati, kaeti granulatsioonidega (haavaprotsessi 2. faas). See hetk on optimaalne haava autodermoplastika teostamiseks. Ainus võimalik variant sellises olukorras on lõhestatud siirikuga haavaplastika.
Riis. 7. 1 kuu pärast naha siirdamist.
Riis. 8. Ravi pikaajaline tulemus. Lõhenenud siirikul on täispaksusega nahaga võrreldes mitmeid puudusi, eelkõige vastupidavuse mehaanilisele pingele ja kosmeetiliste tulemuste osas. Kuid paljudel juhtudel pole seda tüüpi nahasiirdamisel alternatiivi.