Autodermoplastica gratuita con lembo cutaneo perforato per ustioni e lesioni - tecnica e vantaggi. Innesti cutanei divisi
Lo scopo della chirurgia plastica della pelle è ripristinare la continuità della pelle, migliorare aspetto esteriore parti del corpo, oltre a prevenire la formazione di cicatrici ruvide nella sede dei difetti della pelle.
Con l'innesto cutaneo libero, l'innesto (frammento di pelle trapiantato) viene completamente tagliato dall'area donatrice (il luogo in cui è stato prelevato l'innesto).
Tipi di innesto cutaneo libero:
1. Plastica con un lembo cutaneo a tutto spessore: la pelle viene utilizzata come innesto per l'intero spessore.
2. Chirurgia plastica con lembo cutaneo diviso: l'epidermide viene utilizzata come innesto.
Con l'innesto cutaneo non libero, l'innesto non viene completamente tagliato dall'area donatrice. L'innesto in questo tipo di innesto cutaneo è solitamente chiamato lembo.
Tipi di plastiche per la pelle non libere:
1. Plastica con tessuti locali: i tessuti vicini vengono suturati sul difetto.
2. Plastica con un lembo su una gamba di alimentazione: si forma un lembo che sostituisce il difetto.
Caratteristiche dei tipi di plastica della pelle.
Innesto cutaneo libero con lembo a tutto spessore.
Con questo tipo di innesto cutaneo, la pelle nell'area donatrice non viene ripristinata. Rimane un difetto che deve essere suturato (la cosiddetta "ferita del donatore"). Le aree del corpo con pelle mobile vengono scelte come zone donatrici, dove il difetto può essere suturato senza tensione. Ad esempio, una sezione della coscia o della parete addominale anteriore. Inoltre, ciò limita notevolmente le dimensioni dell'innesto.
La pelle dell'area selezionata, per comodità di taglio, può essere iniettata con soluzione salina o novocaina allo 0,25-0,5%. Dato che durante la guarigione si verificano rughe cicatriziali lungo la linea di cucitura, l'innesto dovrebbe essere 1/4 - 1/5 in più rispetto al difetto. L'innesto viene posizionato sul difetto cutaneo e suturato lungo i bordi con punti di sutura separati. In alcuni casi, è necessario aumentare le dimensioni dell'innesto. Per fare ciò, l'innesto viene perforato: vengono realizzate tacche parallele, disposte in un ordine "sfalsato" e allungate. Inoltre, la perforazione migliora il deflusso dello scarico della ferita da sotto l'innesto.
Innesto cutaneo libero con lembo diviso.
Con questo tipo di chirurgia plastica, la pelle nell'area donatrice viene ripristinata. Ciò è dovuto al fatto che dopo il prelievo dell'innesto, frammenti dell'epidermide in grado di rigenerarsi rimangono nelle bocche dei follicoli piliferi e delle ghiandole sebacee. Si conservano anche nello spessore della pelle, a causa del ripiegamento della giunzione epidermico-dermica (le cosiddette "papille dermiche"). Di conseguenza, con la chirurgia plastica con lembo diviso, è possibile recintare molto di più di trapianti più grandi.
Le aree del corpo con piccola curvatura e aree cutanee relativamente grandi (cosce, parete addominale anteriore) vengono utilizzate come zone donatrici. Se necessario, è possibile utilizzare altre aree del corpo come zone donatrici.
Lo spessore dell'innesto diviso è 0,2-0,4 mm. Per la sua recinzione vengono utilizzati coltelli speciali o strumenti speciali per dermatomi con azionamento manuale o meccanico delle lame. La cucitura dell'innesto lungo i bordi è facoltativa. Se necessario, l'innesto viene perforato e allungato.
Pelle plastica non libera.
Quando si esegue la plastica con i tessuti locali, la tensione risultante viene eliminata mediante incisioni rilassanti (ad esempio a forma di Y).
Tipi di chirurgia plastica con lembo peduncolare:
1. Con la formazione di un lembo vicino al difetto, ad esempio plastica con lembi triangolari in arrivo del tipo Limberg.
2. Con la formazione di un lembo a distanza dal difetto:
un. "metodo italiano" di rinoplastica - con la sostituzione del difetto della punta del naso con i tessuti molli della spalla;
B. chirurgia plastica dei tessuti molli della punta del dito con cucitura temporanea nei tessuti molli del palmo - il cosiddetto. plastica palmare del polpastrello);
C. lembo di plastica secondo Filatov.
Un lembo simile a un gambo a forma di "manico della valigia" è formato dalla pelle e dal tessuto adiposo sottocutaneo. Un'estremità del lembo sostituisce il difetto. L'altra estremità viene periodicamente bloccata (il cosiddetto "allenamento del lembo") per sviluppare la circolazione sanguigna nel sito del difetto chiuso. In futuro, il lembo viene finalmente tagliato e spostato nel difetto;
D. Plastica con un lembo "a isola": la gamba di alimentazione del lembo viene sezionata, lasciando solo i vasi sanguigni nella sua composizione, il che aumenta la lunghezza e la direzione del movimento del lembo.
Problemi generali. Domanda 12.
0,4-0,6 mm. Il lembo è diviso lungo il suo spessore, in modo che i cheratinoblasti rimangano sulla superficie del donatore e sia possibile la sua chiusura indipendente. Vengono presi con un rasoio, un coltello Gumby o un dermatomo (dermatomo di colla di Paget, circolare M. V. Kolokoltsev). La superficie del donatore viene abbronzata con una soluzione di permanganato di potassio o ricoperta da un rivestimento di collagene.
§ Patta intera
§ Setaccio a falda, maglia a falda
§ In modo vintage secondo J. Reverden - S. M. Yanovich-Chayinsky (la pelle viene raccolta con un ago dritto, dopo di che i pezzi di pelle rotondi che si stringono 5-8 mm spessi circa 1 mm vengono tagliati con un rasoio)
Indicazioni per l'innesto cutaneo gratuito:
1. La presenza di una ferita fresca o granulante che non può essere chiusa con i tessuti locali (tali ferite si verificano più spesso dopo la rimozione dei tumori facciali);
2. Significativa atrofia dei processi alveolari e conseguente necessità di approfondire il vestibolo della bocca per garantire una migliore fissazione della protesi a placca rimovibile;
3. La presenza di estese cicatrici tra la superficie laterale della lingua, il pavimento della bocca e la superficie interna della mascella inferiore;
4. Ferite estese nella cavità orale dopo la resezione della mascella superiore;
5. Sinechia nei passaggi nasali e parte nasale della faringe (derivante da lesioni o processi infiammatori);
6. Difetti delle ali del naso.
7. La presenza di cicatrici dopo le ustioni.
La pelle per l'innesto può essere prelevata dall'interno della coscia o dalla parte superiore del braccio, dall'addome e dalla superficie laterale. petto.
A seconda dello spessore del lembo, ci sono:
1. Lembo di pelle sottile (K. Thiersch) fino a 0,3 mm di spessore. È costituito dallo strato epidermico e dallo strato germinale superiore della pelle stessa. Ci sono poche fibre elastiche in questi lembi. Pertanto, subiscono raggrinzimento a causa della cicatrizzazione del tessuto sottostante.
2. Un lembo cutaneo diviso con uno spessore da 0,3 a 0,7 mm. Il lembo diviso comprende una parte significativa delle fibre elastiche dello strato reticolare della pelle. Questi lembi sono stati ampiamente utilizzati quando sono comparsi dermatomi di vari modelli.
3. Patta spessa con uno spessore superiore a 0,8 mm. Include tutti gli strati della pelle.
Un lembo sottile sopravvive meglio e uno spesso peggio. Per chiudere le ferite del viso, viene spesso utilizzato un lembo cutaneo diviso; nella cavità orale - un lembo sottile.
L'epitelizzazione del sito donatore durante l'assunzione di un lembo cutaneo sottile e diviso si verifica a causa della crescita dell'epitelio dei derivati della pelle (ghiandole sebacee e sudoripare, follicoli piliferi). Dopo aver prelevato un lembo cutaneo a tutto spessore, il sito donatore richiede una sostituzione di plastica.
L'innesto cutaneo può essere primario, secondario e sotto forma di innesto cutaneo su granulazioni.
Plastica primaria della pelle prevede l'innesto cutaneo gratuito su una ferita fresca dopo una lesione acuta o su una ferita postoperatoria accompagnata da una grande perdita di pelle. L'innesto cutaneo libero primario è spesso parte integrante degli interventi di chirurgia ricostruttiva combinati. Può essere combinato con tutti i tipi di chirurgia plastica della pelle.
Innesto cutaneo libero secondario prevede l'innesto cutaneo sulla superficie della ferita formata dopo l'escissione di varie ferite di granulazione. Le granulazioni devono essere completamente rimosse. L'innesto cutaneo libero è più comunemente usato nel trattamento delle ustioni. Sul viso e sul collo, di norma, la pelle viene trapiantata sotto forma di un unico lembo in base alla forma e alle dimensioni del difetto.
Quando si trapianta la pelle nella cavità orale, sul viso e sul collo, è necessario osservare le seguenti regole:
1. Realizzazione del trattamento rinforzante generale del paziente nel periodo prein vigore.
2. Accurata preparazione della superficie della ferita su cui si suppone che la pelle venga trapiantata: escissione del tessuto cicatriziale, attenta emostasi e allineamento della superficie della ferita.
3. Rimozione del tessuto adiposo sottocutaneo dal lembo, che impedisce alla pelle di aderire alla ferita e ne ritarda la fusione.
4. Gli innesti cutanei trapiantati nella cavità orale devono essere il più sottili possibile, ad es. senza tessuto connettivo. Tali lembi attecchiscono molto più velocemente e più forte. Se il lembo cutaneo da trapiantare subirà successivamente una pressione (ad esempio con una protesi), è necessario che sia più spesso (spaccato o a tutto spessore).
5. L'innesto da trapiantare deve essere dello stesso spessore, cioè devi tagliarlo in uno strato. Ciò è particolarmente importante per ottenere una tonalità uniforme dell'innesto cutaneo dopo che è stato innestato sul viso.
6. Quando si trapianta la pelle nella cavità orale, nel naso o nella fronte, si dovrebbe tenere conto (soprattutto nei ragazzi) della possibilità di crescita dei peli su di essa. Dovrebbero essere usati lembi sottili o epidermici.
7. Quando si trapiantano più lembi, non devono essere lasciati spazi vuoti tra di loro, poiché dopo il loro attecchimento, la pelle assume un aspetto marmoreo.
8. Il lembo cutaneo trapiantato deve essere fornito in condizioni di completo riposo per 10-12 giorni.
9. Se viene trapiantato un lembo di grasso cutaneo (in cui si verificano cambiamenti morfologici più profondi rispetto a un lembo cutaneo epidermico, diviso o a tutto spessore), la prima medicazione viene eseguita non prima del 14-20° giorno.
Quando si trapianta la pelle, è necessario osservare quanto segue: principi operativi e tecnici:
attenta preparazione del letto ricevente,
tecnica atraumatica per la presa dell'innesto,
rapido trasferimento dell'innesto al letto della ferita,
buona fissazione e un'attenta cura postoperatoria,
osservanza rigorosa delle regole di asepsi,
meticolosa emostasi,
drenaggio della ferita nelle prime 24 ore,
· ritenzione dell'innesto in stato di stiramento sulle legature per 7 giorni dopo l'operazione.
tecnica di trapianto.
1. Determinare le dimensioni e la forma della superficie della ferita non coperta rimanente utilizzando cellophan o pellicola radiografica lavata. La ferita è cosparsa di streptocide.
2. Delineare i contorni del modello sul sito donatore. Quindi, viene praticata un'incisione cutanea lungo questi contorni, quest'area viene lubrificata con colla per dermatomi, viene applicato un tamburo per dermatomi e viene tagliato un lembo dello spessore richiesto.
3. Il lembo cutaneo dal terreno del donatore viene trasferito alla ferita utilizzando supporti sottili. Un innesto viene cucito ai bordi della ferita con fili di nylon lunghi e sottili. Sulla parte superiore viene applicata una benda di garza, rinforzata con le estremità di fili di nylon.
4. Trattamento della superficie della ferita nel sito donatore.
5. Viene eseguito un arresto completo dell'emorragia. Il sito donatore è in polvere con streptocida e coperto con una benda di garza asciutta o una benda inumidita con un'emulsione di sintomicina. Con il progredire dell'epitelizzazione, la garza viene sollevata e rifilata lungo i bordi.
6. Dopo aver prelevato un lembo di dermatomo a strati, la ferita del donatore deve essere suturata.
Basi biologiche e risultati dell'innesto cutaneo libero. Si possono distinguere tre periodi di ristrutturazione in un innesto cutaneo trapiantato: adattamento a nuove condizioni di esistenza, rigenerazione e stabilizzazione.
1. Periodo di adattamento dura due giorni. In questo caso avviene la nutrizione avascolare dell'autotrapianto. L'epidermide e il derma papillare sono necrotici.
2. Periodo di rigenerazione. L'inizio del periodo di rigenerazione inizia il 3° giorno, coincide con l'inizio della rivascolarizzazione dell'innesto e dura fino alla fine del 2°, e talvolta anche del 3° mese. Il periodo di rigenerazione termina entro la fine di 2 o 3 mesi con il ripristino delle strutture cutanee. I processi di rigenerazione più attivi avvengono tra il 5° e il 10° giorno.
3. Periodo di stabilizzazione dell'autotrapianto inizia dal 3° mese dopo il trapianto ed è caratterizzato da lenti processi di miglioramento delle caratteristiche organiche della pelle.
La pelle diventa una copertura funzionalmente a tutti gli effetti solo dopo la reinnervazione, che, quando si trapiantano lembi a tutto spessore e divisi, appare per la prima volta lungo la periferia del lembo. Il dolore viene prima ripristinato, poi tattile, poi - sensibilità alla temperatura. Il criterio per l'inizio della reinnervazione nella pelle trapiantata è la sudorazione, che appare a tutto spessore, lembi italiani e Filatov 1-1,5 anni dopo il trapianto. Nei lembi divisi, la sudorazione non viene ripristinata.
IN prime date studi (da 9 a 28 giorni), il confine tra il lembo autodermico sottile trapiantato e la mucosa è ancora ben visibile. Può essere determinato dalla differenza nell'intensità del colorante e dalla dimensione delle cellule epiteliali.
In date successive (da 40 a 103 giorni) il confine viene smussato, rimanendo solo negli strati superficiali. È determinato dalla presenza degli strati cornei e granulari, che via via si assottigliano.
Nel periodo da 14 mesi a 12 anni, gli strati cornei e granulari diventano gradualmente più sottili nel lembo sottile trapiantato.
PELLE PIATTA EPITHELIZZATA (PECL) E MATERIE PLASTICHE ORGANICHE (OPM) IN CHIRURGIA DEI DIFETTI PERCENTIVI DEL VISO E DEL COLLO.
Indicazioni per l'uso:
per difetti del viso e del collo, la cui eliminazione richiede il ripristino simultaneo sia della copertura esterna che del rivestimento epiteliale interno;
· per difetti della regione maxillo-facciale e del collo dopo i tentativi falliti di eliminarli con la chirurgia plastica con tessuti locali;
Plastica secondaria per compensare un difetto derivante da trauma e guarigione della ferita dopo un trattamento chirurgico metodicamente corretto;
Compensazione dei difetti dopo la rimozione dei tumori nella regione maxillo-facciale e nel collo;
attraverso difetti, i cui bordi e i tessuti circostanti sono significativamente modificati a livello cicatriziale;
Difetti penetranti estesi del viso e del collo, quando l'uso di tessuti locali per la formazione del lembo è insufficiente.
Controindicazioni per l'uso:
Condizioni generali gravi del paziente, quando un trauma aggiuntivo causato dalla chirurgia plastica può causare una serie di gravi complicazioni;
Infiammazione pronunciata nella ferita con coinvolgimento dei tessuti circostanti nel processo;
malattie del sistema cardiovascolare con sintomi di scompenso;
malattie del sangue, forma attiva di tubercolosi, malattie infettive, epilessia; ciclo mestruale nelle donne;
malattie pustolose della pelle del viso e del collo; sinusite purulenta, osteomielite dell'orbita;
Aumento della temperatura corporea
manifestazioni di sifilide, lupus, actinomicosi con localizzazione nella regione maxillofacciale;
La presenza di difetti passanti della regione maxillo-facciale, la cui eliminazione è possibile mediante chirurgia plastica con tessuti locali senza danni all'organo di confine e ai tessuti circostanti.
TECNOLOGIA DI UTILIZZO DEL METODO.
1. Pianificazione dell'operazione:
Determinare le dimensioni, lo spessore, la natura della struttura tissutale del lembo creato, il suo tipo e l'area di formazione;
Determinazione delle dimensioni e dello spessore dell'innesto autodermico diviso nell'area del sito donatore;
scelta dell'opzione di spostare il lembo epitelizzato nell'area del difetto;
Determinazione delle indicazioni per le operazioni correttive.
Lo spessore del dermoinnesto diviso è 0,25-0,4 mm. Tali dermoinnesti tollerano meglio la nutrizione osmotica, l'impregnazione con il fluido tissutale, non danno crescita dei capelli e forniscono un'epitelizzazione indipendente dei siti donatori.
Le dimensioni degli innesti autodermici divisi sono solitamente determinate dalla doppia dimensione della superficie della ferita dei lembi adiposi, poiché la seconda metà del dermoinnesto viene utilizzata per ricoprire la superficie del letto materno, le cui dimensioni sono sempre uguale alle dimensioni del lembo cut-out cut-out.
Quando si ripristina una tipica struttura tissutale di un organo parzialmente o completamente perso del viso e del collo, nella composizione del PECL preparato e formato sono inclusi fascia, aponeurosi, tessuto muscolare striato, periostio o tessuti di supporto sotto forma di cartilagine o osso. In questo caso, il PECL è chiamato materiale plastico d'organo (OPM).
2.Anestesia. La preferenza è data all'anestesia locale - anestesia per infiltrazione con una soluzione di novocaina allo 0,25-0,5% con preparazione preoperatoria obbligatoria dei pazienti. In alcuni pazienti (bambini, intolleranza agli anestetici locali, opzioni complesse per innesti combinati di pelle e osso, non è necessario formare un lembo epitelato lontano dal difetto), gli interventi di chirurgia plastica vengono eseguiti in anestesia per intubazione.
3. Formazione di PECL e OPM.
Siti donatori: la superficie interna della spalla e della coscia.
PECL può essere formato sia su una che su due gambe, e può anche essere formato un lembo a forma di T.
Se è necessario migliorare la vitalità dei lembi epiteliali sottili, è consigliabile formarli su una gamba in due fasi. Nella prima fase si forma un lembo epitelizzato con un'incisione a forma di L, si forma un innesto immergibile, che viene fissato nell'area del difetto. Nella seconda fase - in 7-9 giorni in parallelo lato grande lembo, il tessuto viene tagliato fino al bordo dell'innesto cutaneo diviso sommergibile, seguito da emostasi e sutura strato per strato della ferita.
Nella scelta dell'opzione di spostamento del PECL e dell'OPM nel difetto, il fattore determinante è la formazione di un lembo vicino o lontano dal difetto. Nel primo caso, il lembo epitelizzato può essere trasferito al difetto in una o due fasi.
Nel secondo caso possono essere utilizzate anche due opzioni:
I - spostamento del lembo epitelizzato nel difetto in due fasi (dall'area della spalla, del torace, del cingolo scapolare),
II - attraverso una fase aggiuntiva di avvicinamento del lembo al difetto, seguito da un trasferimento in due fasi al difetto (parete anteriore dell'addome). Utilizzando l'ultima opzione di spostamento del materiale plastico nel difetto, è necessaria una fase aggiuntiva di chirurgia plastica, che ne allunga indubbiamente i tempi complessivi.
Con altre varianti di movimento, la compensazione plastica dei difetti passanti viene eseguita in due o tre fasi, a seconda dell'area di formazione del lembo e del suo tipo. Il primo stadio è la formazione di PECL o OPM. Nel determinare la dimensione, lo spessore del lembo, la struttura dei tessuti, l'area della sua formazione, i dati principali sono la dimensione, la profondità, la localizzazione del difetto passante, nonché la gravità dei disturbi estetici e funzionali. La seconda fase della plastica in alcuni casi è definitiva, poiché durante essa il difetto viene completamente compensato. In altri casi, questa fase è intermedia, durante la quale l'estremità libera del lembo epitelizzato viene trasferita e suturata ai bordi del difetto, e viene parzialmente chiusa. In tali pazienti, il terzo stadio è definitivo e consiste nel taglio della gamba di alimentazione del lembo, nella chiusura definitiva del difetto e nella formazione dell'organo.
La plastica in due fasi può essere eseguita entro un mese, in tre fasi entro 1,5-2 mesi.
Al termine della chirurgia plastica, al fine di ottenere migliori risultati estetici e funzionali in alcuni pazienti, è opportuno programmare interventi correttivi preliminari (in 14-21 giorni) e finali (in 1-1,5 mesi).
periodo postoperatorio.
I seguenti punti contribuiscono alla fornitura delle condizioni di attecchimento:
medicazioni quotidiane durante la prima settimana dopo ogni fase della chirurgia plastica,
rimozione asettica dell'essudato sub-lembo mentre si accumula,
medicazioni che forniscono una pressione ottimale sul lembo,
l'uso di una maggiore ossigenazione locale postoperatoria con soluzioni concentrate (5-10%) di perossido di idrogeno,
ipotermia locale del lembo.
La terapia vitaminica antibatterica, riparatrice e complessa è parti costitutive piano generale di trattamento postoperatorio di tali pazienti. Per conferire maggiore elasticità, mobilità funzionale e sviluppo di una buona circolazione sanguigna nell'organo ricreato o parte di esso, sono necessari dopo la rimozione delle suture il massaggio terapeutico e la mioginnastica.
Ai pazienti deve essere fornito cibo liquido ad alto contenuto calorico e fortificato a pieno valore, che i pazienti assumono attraverso il bicchiere di Pirogov, sonde sottili inserite nello stomaco attraverso il naso. Nei pazienti che hanno precedentemente avuto una gastrostomia, la nutrizione viene effettuata attraverso di essa.
Nei pazienti debilitati, per i quali non è auspicabile posticipare la sostituzione plastica di difetti passanti, sia nel periodo pre che nel postoperatorio, deve essere effettuata una terapia restaurativa generale.
Complicazioni:
Gruppo 1 - complicazioni che non cambiano il piano generale della chirurgia plastica, non allungano i suoi termini e possono essere eliminate nelle fasi del loro verificarsi;
gruppo 2 - complicazioni che allungano il periodo di una delle fasi della chirurgia plastica senza modificare il piano generale e nel suo insieme;
Gruppo 3 - complicazioni che causano non solo un prolungamento dei termini della chirurgia plastica, ma cambiano anche il suo piano a causa della necessità di ripetere una delle sue fasi.
Il primo gruppo comprende l'infezione dell'essudato subflap. Misure generali e locali attivamente avviate per eliminare l'infezione da stafilococco possono eliminare questa complicazione. Per prevenirlo, non dovrebbe avvenire l'introduzione di garze o drenaggi di gomma tra i rivestimenti epiteliali.
La tecnica del rilascio asettico periodico dell'essudato sub-lembo semplicemente diluendo i bordi della ferita postoperatoria tra due suture non dà complicazioni così purulente e non viola le condizioni di immersione.
Il secondo gruppo di complicanze comprende la necrosi superficiale marginale parziale di PECL o APM, che è una manifestazione di disturbi circolatori locali nel lembo.
La ragione dello sviluppo di tale complicazione sono gli errori tecnici nell'operazione (violazione del principio della preparazione dei tessuti a strato singolo, eccessivo serraggio dei nodi durante la sutura).
Per prevenire tali complicazioni, è necessario osservare le sfumature e le regole della tecnica e dei metodi operativi, l'uso dell'ipotermia locale e l'ossigenazione dei tessuti.
Il terzo gruppo di complicanze comprende la necrosi completa di PECL o APM. La ragione dello sviluppo di questa complicanza è l'insufficiente afflusso di sangue a questo materiale plastico, seguito da trombosi vascolare e sviluppo di un processo necrotico. Lo stesso gruppo di complicazioni include il distacco dei lembi durante l'attecchimento ai bordi dei difetti. La conduzione della terapia sedativa, l'adempimento di tutte le prescrizioni e le restrizioni del medico per i pazienti nel periodo postoperatorio, la garanzia di una fissazione sufficientemente forte della posizione temporanea forzata degli arti superiori contribuisce al successo dell'attecchimento di PECL e APM.
2. Il razionale anatomico e chirurgico degli interventi chirurgici in ARF: conicotomia, tracheostomia.
Distinguere tracheotomia superiore, inferiore e centrale. In una tracheotomia superiore, la trachea viene incisa sull'istmo ghiandola tiroidea nell'area dei primi due anelli; con una tracheotomia inferiore - sotto l'istmo della tiroide, che di solito cattura il quinto e il sesto anello; con una tracheotomia media - nel punto in cui si trova l'istmo della tiroide. Quest'ultimo è possibile solo dopo la legatura preliminare e l'intersezione dell'istmo della tiroide. Va tenuto presente che negli anziani la laringe è più bassa e l'istmo della tiroide non giace sui primi anelli tracheali, ma leggermente più in alto, sulla laringe.
Indicazione per tracheotomiaè una stenosi della laringe e della trachea superiore di qualsiasi origine, se il trattamento conservativo non ha dato o non può dare effetto. Naturalmente, la tracheotomia in tutti i casi deve essere eseguita al di sotto dell'area stenotica. In presenza di stenosi della laringe non eliminabili con altri mezzi, la tracheotomia non ha controindicazioni. Attualmente, a causa dello sviluppo della chirurgia toracica e dell'uso di metodi attivi per il trattamento di malattie come poliomielite, tetano, botulismo, miastenia grave, disturbi bulbari, gravi lesioni cerebrali e una serie di altre condizioni, le indicazioni per la tracheotomia si sono ampliate in modo significativo. Con tutte queste malattie, spesso si verifica una difficoltà meccanica nella ventilazione delle vie respiratorie a causa di disfunzioni dei muscoli respiratori, paralisi del riflesso della tosse e accumulo di abbondanti quantità di muco nelle basse vie respiratorie. In queste condizioni, la tracheotomia non solo crea opportunità per l'aspirazione del muco e l'ossigenoterapia, ma è anche la misura più razionale per organizzare la respirazione controllata intratracheale con dispositivi speciali. Becker e Macker considerano la tracheotomia e la respirazione controllata più appropriate rispetto all'uso di polmoni artificiali.
In un istituto medico strumentazione per tracheotomia dovrebbe essere sempre pronto in un bix sterile. La strumentazione è composta da 2 bisturi, 2 pinzette chirurgiche e 2 anatomiche, 6-8 pinze emostatiche, un elevatore e una sonda scanalata, 2 uncini affilati smussati e uno a dente singolo, ago di Deschamps, un set di cannule per tracheotomia (dal n. 1 al n. 5), Trousseau dilatatore, aghi chirurgici con porta aghi.
La preparazione del paziente dovrebbe consistono nell'introdurlo con una soluzione all'1% di morfina o promedolo da 0,1 a 1 g (a seconda dell'età) e adagiarlo sul tavolo in una posizione tale che gli sia il più agevole possibile respirare.
La posizione più comoda per tracheotomiaè sdraiato con la testa gettata all'indietro. Tuttavia, in questa posizione, la mancanza di respiro aumenta notevolmente. Pertanto, il chirurgo deve adattarsi a condizioni più accettabili per il paziente e talvolta operare anche in posizione seduta (N. F. Bokhon).
ma) Indicazioni per la plastica con innesto cutaneo diviso:
- Indicazioni relative: granulazione della superficie della ferita senza alcuna infezione significativa.
- Controindicazioni: infezione locale; superficie incrostata della ferita; tendini, fascia o osso esposti.
- Interventi alternativi: innesto cutaneo a tutto spessore, lembo riposizionabile, innesto vascolare, libero o peduncolato.
B) Preparazione per l'operazione. Preparazione del paziente: radere il sito donatore (p. es., coscia antero-interna).
in) Rischi specifici, consenso informato del paziente:
- Innesto cutaneo fallito
- Complicazioni di guarigione del sito donatore
G) Anestesia. Anestesia locale, in rari casi - anestesia regionale o generale.
e) Posizione del paziente. Dipende dalla posizione della ferita, solitamente sdraiata sulla schiena.
e) Accesso. Dipende dalla posizione della ferita.
G) Fasi della plastica cutanea con innesto diviso:
- Luogo del donatore
- Procedura di raccolta
- Innesto a rete
h) Caratteristiche anatomiche, gravi rischi, tecniche chirurgiche:
- I lembi cutanei divisi includono solo l'epidermide con frammenti dello strato germinale.
- Se l'impostazione della profondità del dermatomo è corretta (0,5-0,7 mm), sulla superficie del sito donatore compaiono molti piccoli punti di sanguinamento.
- Coprire immediatamente il sito donatore con un tampone imbevuto di soluzione fisiologica isotonica e anestetico locale (con la dose massima di anestetico).
- Per prevenire la formazione di un ematoma o sieroma con successiva separazione della pelle divisa dal suo letto, l'innesto deve essere leggermente pressato durante la copertura.
E) Misure per complicazioni specifiche. Il fallimento del trapianto è solitamente associato a una condizione inadeguata della ferita (ischemia, infezione, separazione dell'innesto dal letto da parte di un ematoma o sieroma), se necessario eseguire una ricostruzione chirurgica plastica.
a) Assistenza postoperatoria dopo l'innesto cutaneo con innesto diviso:
- Cure mediche: controllare l'innesto dopo 1-3 giorni, quindi ad intervalli di diversi giorni. Il primo cambio della medicazione nel sito donatore dopo 3 giorni: rimuovere con cura la benda dopo averla bagnata.
- Attivazione: prima è meglio è, a seconda della posizione della ferita.
- Fisioterapia: non richiesta.
- Periodo di inabilità al lavoro: dipende dalla situazione generale.
l) Tecnica di plastificazione cutanea con lembo diviso:
- Luogo del donatore
- Procedura di raccolta
- Innesto a rete
1. Luogo del donatore. Il lembo cutaneo diviso comprende il tessuto dalla superficie della pelle allo strato papillare (corrispondente alla profondità dei follicoli piliferi). Il lembo diviso può essere portato a diverse profondità: da 0,5 a 1,0 mm.
2. Procedura di raccolta. L'innesto diviso viene raccolto utilizzando un dermatomo elettrico. La profondità del taglio del dermatomo varia da 0,4 a 0,6 mm. La pelle viene trattata con paraffina liquida e tesa con il palmo della mano o piccole placchette di metallo. Il chirurgo applica il dermatomo nell'area desiderata (preferibilmente l'interno coscia) e l'assistente tiene delicatamente in tensione la pelle prelevata con due morsetti.
3. innesto a rete. Il sistema per realizzare un innesto a rete forma una rete da un lembo cutaneo diviso, aumentandone così l'area. Un rapporto di 1:1,5 o 1:2 si è dimostrato appropriato.
Viene mostrato un rapporto maggiore per grandi difetti (estese ferite da ustione), sebbene l'epitelizzazione in questo caso rallenti in modo significativo. La pelle rimossa viene fissata al difetto con suture singole o graffette cutanee e premuta contro la superficie della ferita con un bendaggio a pressione. L'operazione si completa con un bendaggio non adesivo, una leggera pressione e l'immobilizzazione. Il primo cambio della medicazione viene effettuato circa 3 giorni dopo.
Il movimento dei lembi cutanei con il loro completo taglio dal sito donatore e la posa in un'altra area per l'impianto si riferisce all'innesto o al trapianto di pelle libera. Il tipo più comune di innesto cutaneo è l'autodermoplastica, quando donatore e ricevente sono la stessa persona.
L'indicazione più comune per l'innesto cutaneo libero è la presenza di un'ampia superficie di granulazione (5 cm 2 o più). Il trapianto di un lembo cutaneo isolato dovrebbe essere considerato il metodo ottimale di autodermoplastica. A seconda dello spessore dello strato cutaneo tagliato per il trapianto, si distinguono lembi a tutto spessore (pieni) e divisi.
Un lembo cutaneo a tutto spessore rappresenta la pelle reale. Il suo spessore permette l'innesto solo su una ferita ben vascolarizzata e in assenza di rischio di infezione. L'innesto a lembo a tutto spessore è possibile su piccole ferite e viene utilizzato nelle operazioni sul viso o per chiudere difetti nella superficie palmare della mano e delle dita. Il vantaggio di un lembo cutaneo a tutto spessore è la sua non suscettibilità alla retrazione secondaria (rugosità) e all'autolisi.
Il lembo cutaneo diviso è costituito dall'epidermide e da parte della pelle stessa. Uno dei vantaggi di un lembo split skin è la possibilità di coprire difetti cutanei estremamente estesi dovuti all'autodermoplastica "mesh", quando il lembo prelevato viene perforato con un apposito dispositivo con fori passanti a scacchiera. Ciò consente di aumentare la sua superficie quando viene allungato di 3 - 6 volte. Un altro vantaggio è che non è necessario suturare il sito donatore. Una caratteristica del lembo cutaneo diviso è la sua tendenza all'increspatura primaria a causa della contrazione delle fibre di collagene e più sottile è l'innesto, più pronunciata questa capacità.
Per prendere la dimensione e lo spessore richiesti del lembo diviso, viene utilizzato un apparato speciale, chiamato dermatomo. Attualmente vengono utilizzati due sistemi costruttivi di dermatomi: manuale ( Kolokoltsev, Paget-Hood) e con azionamento elettrico (rotativo, skid). L'innesto viene effettuato in anestesia generale. Sulla pelle del sito donatore, lubrificata con vaselina e tesa da un assistente, viene applicato un dermatomo installato ad una certa profondità di taglio e, con una leggera pressione, si mettono in moto le parti rotanti dell'apparato, facendolo avanzare . Il sito donatore viene coperto con una garza sterile e viene applicata una benda a pressione. La guarigione avviene tra il 10° e il 14° giorno a causa della crescita dell'epitelio dei follicoli piliferi e delle ghiandole sebacee. Dopo il lavaggio, l'innesto stesso viene trasferito sulla superficie di granulazione e posizionato con cura, raddrizzandolo gradualmente dal centro verso la periferia.
Ad oggi sono stati proposti molti metodi di autodermoplastica:
1. Metodo I t c e n c o - R e v e r d e n a. In anestesia locale con una lama affilata dalla superficie esterna della coscia, della spalla o dell'addome, viene tagliato un sottile strato di innesti con un diametro di 0,3 - 0,5 cm Questi pezzi di pelle sono costituiti dall'epidermide e in parte dal derma papillare. Una ferita granulante è ricoperta da piccoli autoinnesti cutanei in modo simile a una piastrella e una benda asettica con un unguento indifferente viene applicata sopra per 8-12 giorni. (Il metodo è attualmente poco utilizzato a causa della rapida lisi della maggior parte degli innesti).
2 vie Ti rsh a. Modifica remota del metodo Yatsenko-Reverden. Invece di piccoli innesti separati, vengono utilizzate strisce di pelle dell'epidermide e della parte superiore dello strato papillare, larghe 2–3 cm e lunghe 4–5 cm Le strisce prelevate sulla superficie anteriore della coscia coprono l'area di il difetto della pelle per 6-10 giorni.
3. Metodo Sono nuovo per te. In sostanza, questo metodo è vicino al metodo Yatsenko-Reverden. La differenza sta nel metodo di prelievo dei frammenti e di copertura della superficie di granulazione con essi. Gli innesti vengono prelevati nell'intero spessore della pelle e posizionati nella zona del difetto non del tutto, ma a una distanza di 0,3-0,5 cm l'uno dall'altro. Ciò evita la formazione di rughe e l'autolisi dei lembi trapiantati.
4. Metodo L o u s o n a - C r a u z e. Dopo aver preso un grande lembo cutaneo e aver coperto il difetto con esso, l'innesto viene fissato ai bordi della ferita con punti di sutura separati. I primi 2-4 giorni dopo il trapianto, un tale lembo sembra impraticabile, ma il suo arrossamento da 7-8 giorni indica un attecchimento. Il vantaggio del metodo è la conservazione dei follicoli piliferi nel lembo.
5. Metodo D e g l a sa. Con uno speciale strumento di perforazione, i cerchi di pelle vengono ritagliati a una distanza di 1 - 1,5 cm l'uno dall'altro su un sito donatore allungato. Viene prelevato un lembo cutaneo a tutto spessore, lasciando cerchi di pelle nel sito donatore. Il setaccio a lembo risultante a tutto spessore viene posizionato sulla superficie di granulazione e fissato ai bordi della ferita con suture. Il metodo è conveniente perché consente di chiudere i difetti della pelle piuttosto estesi senza tensione.
6. Metodo D r a g s t d t a - W il s o n. Lembo di pelle a tutto spessore forma ovale impiegano un terzo in più, ma mezzo più stretto del difetto cutaneo destinato alla chiusura. Con un bisturi affilato a scacchiera, vengono applicate delle tacche sul lembo, che, una volta allungato, ne aumenta l'area. Il lembo di rete risultante viene utilizzato per chiudere la ferita di granulazione e fissarla ai bordi di quest'ultima con suture separate. In effetti, questo metodo è una modifica migliorata del metodo Deglas.
7. Metodo dei “francobolli”. Proposta nel 1943 A. Gabarro e consente di ripristinare la pelle in superficie superando notevolmente l'area degli innesti cutanei liberi utilizzati. Il metodo unisce i vantaggi del dermatomo e della plastica Reverden e consente di ottenere un buon risultato estetico. Al centro, il metodo del "francobollo" è uno sviluppo logico dei cosiddetti "metodi dell'isola" di innesto cutaneo libero. I lembi tagliati dal dermatomo vengono incollati con la superficie epidermica su carta sterile, densa ed elastica lubrificata con colla dermatomatica. Le forbici tagliano la carta insieme alla pelle in nastri e poi in quadrati, triangoli o strisce. I "segni" così ottenuti vengono trasferiti sulla superficie della bruciatura.
8. Metodo M o w l e n - J a c k s o n, o il metodo della banda interleaved. Le ferite di granulazione vengono sostituite plasticamente con strisce alternate di autoinnesti cutanei e alloinnesti. Nel tempo, gli alloinnesti si restringono le cicatrici, mentre gli autoinnesti crescono l'uno verso l'altro, formando infine un campo continuo, separato da strisce strette di cicatrici lineari parallele. Il metodo più comune Mowlen-Jackson usato per ustioni al corpo. Tuttavia, può anche essere utilizzato con successo per estese ferite di granulazione delle estremità.
Ferita plastica con un lembo cutaneo diviso libero occupa un posto speciale nella chirurgia purulenta e consiste nel chiudere il difetto della ferita con l'aiuto di lembi cutanei sottili liberi. Qual è la differenza fondamentale tra questa variante di ricostruzione plastica e quelle presentate sopra? Un innesto autodermico diviso è caratterizzato da un diverso tipo di nutrizione rispetto a un lembo a tutto spessore. Per il suo attecchimento, ci sono abbastanza nutrienti dalla superficie della ferita e non è necessario nutrire i vasi. Le prime informazioni su questo metodo di plastica della pelle si riferiscono ai secoli 18-19. All'inizio del XIX secolo, molta attenzione questo metodo pagato dal chirurgo tedesco Dieffenbach, che riuscì ad ottenere l'attecchimento di un sottile pezzo di pelle sulla parte posteriore del naso, ma con rigetto degli strati superficiali della pelle. Per la prima volta, un intervento di chirurgia plastica di successo con un lembo cutaneo diviso libero fu eseguito nel 1869 da J. Reverden, che ottenne l'attecchimento di diverse piccole lancette tagliate di pezzi dello strato superficiale della pelle trasferiti sulla superficie della ferita granulante. Dopo la scoperta di Reverden, la tecnica proposta iniziò ad essere ampiamente utilizzata in tutto il mondo. In Russia, l'introduzione e il miglioramento dell'innesto cutaneo libero sono associati ai nomi di P.Ya. Pyasetsky (1870), SM Yanovich-Chayinsky (1870), AS Yatsenko (1871). Così come. Yatsenko ha difeso la prima dissertazione sull'innesto cutaneo libero a Berlino, in cui ha descritto la sua esperienza di innesto cutaneo libero su monconi di amputazione e ferite da arma da fuoco.
Successivamente, la tecnica dell'innesto cutaneo libero con lembo diviso è stata notevolmente modernizzata e migliorata. Attualmente, i lembi cutanei vengono prelevati utilizzando un dispositivo speciale: un dermatomo, che consente di scegliere lo spessore del lembo richiesto (il più delle volte 0,3-0,5 mm). I lembi cutanei così ottenuti vengono perforati, posizionati e fissati con cura sulla superficie della ferita precedentemente preparata. L'attecchimento avviene il settimo giorno dopo l'operazione. La ferita del donatore (il luogo in cui è stato prelevato il lembo) di solito guarisce in 12-14 giorni periodo postoperatorio a seconda dello spessore della pelle presa.
I principali vantaggi del metodo sono la possibilità di chiusura simultanea di ferite estese, basso trauma e facilità tecnica di attuazione. Questa operazione non porta a un deterioramento delle condizioni generali del paziente e ad un aumento delle dimensioni della ferita anche con un decorso sfavorevole del periodo postoperatorio, non è accompagnata da una significativa perdita di sangue, non richiede tipi complessi di anestesia, che gli permette di essere utilizzato con successo in pazienti anziani e senili. È anche importante che nel corso di questo intervento chirurgico non vengano arrecati gravi danni alla zona donatrice. Gli svantaggi dell'innesto cutaneo libero con lembo diviso sono associati alla fondamentale impossibilità di ripristinare una copertura cutanea a tutti gli effetti, che in alcuni casi può portare a risultati estetici e funzionali insoddisfacenti del trattamento, soprattutto a lungo termine.
Riso. 1. Ampia ferita alla coscia di granulazione dopo il trattamento chirurgico dell'erisipela necrotica.
Riso. 2. Vista della ferita al 3° giorno dopo l'autodermoplastica con lembo diviso.
Riso. 3. 1 mese dopo l'autodermoplastica. Vengono determinati i cambiamenti cicatriziali pronunciati.
Riso. 4. 1 anno dopo l'operazione. La gravità delle cicatrici è diminuita in modo significativo.
Riso. 5. Difetto cutaneo circolare postnecrostomia della parte inferiore della gamba in un paziente con grave erisipela necrotica. Tenendo conto dell'infiammazione persistente (fase 1 del processo della ferita), al momento è troppo presto per parlare di chiusura in plastica.
Riso. 6. Dopo il trattamento complesso (chirurgico, medico, locale) l'infiammazione si è attenuata, la ferita si è schiarita, ricoperta di granulazioni (fase 2 del processo della ferita). Questo momento è ottimale per eseguire l'autodermoplastica della ferita. L'unica opzione possibile in una situazione del genere è la plastica della ferita con un innesto diviso.
Riso. 7. 1 mese dopo la chirurgia plastica della pelle.
Riso. 8. Risultato a lungo termine del trattamento. L'innesto diviso presenta una serie di svantaggi rispetto alla pelle a tutto spessore, principalmente in termini di resistenza alle sollecitazioni meccaniche e risultati estetici. Ma in molti casi questo tipo di innesto cutaneo non ha alternative.