• Metode liječenja lijekovima
  • Kemoterapija diseminiranog karcinoma gušterače u režimu monoterapije
    • Fluorouracil.

      Fluorouracil (FU) je sintetski analog prirodnog pirimidina - uracila. Glavna meta je enzim timidilat sintetaza, koji kontrolira sintezu normalnih timidinskih nukleotida. Tijekom infuzije, otopina fluorouracila mora se zaštititi od svjetlosti. Pacijentima se savjetuje da ne koriste aspirin i druge nesteroidne protuupalne lijekove zajedno s fluorouracilom.

      Lijek se koristi u različitim načinima:

      • 500 mg / m 2 IV IV tijekom 5 uzastopnih dana, svaka 4 tjedna ili
      • 500-600 mg / m 2 IV, mlaz 1 put tjedno, 6 tjedana ili
      • 1000 mg / m 2 IV infuzija tijekom 5 dana (120 sati) svaka 4 tjedna ili
      • 200-300 mg / m 2 IV, infuzijom tijekom mjesec dana ili
      • 2,6 g / m 2 IV, infuzija tijekom 24 sata, jednom tjedno, 4-5 tjedana.
    • Mitomicin C (MMS).

      MMC je antibiotik porijekla, prema mehanizmu djelovanja odnosi se na alkilirajuća sredstva koja zahtijevaju aktivaciju in vivo. Među nuspojave MMS - leukopenija i posebno trombocitopenija. Rijetko kada lijek uzrokuje razvoj intersticijske upale pluća, kada se koristi zajedno s antraciklinima, povećava kardiotoksičnost potonjih.

      Lijek se primjenjuje intravenozno. Propisuje se u dozi od 10-20 mg / m 2 svaka 6-8 tjedana ili 5-6 mg / m 2 svaka 4 tjedna.

    • Streptozocin (Szt).

      Po kemijska struktura lijek pripada nitrosoureama s vezom D-glukopiranoze. Po svom mehanizmu djelovanja, Szt je tipični DNA alkilator. Ulazi u stanice otočića, što objašnjava njegovu antitumorsku aktivnost u novotvorinama endokrine gušterače.

      Lijek se primjenjuje strogo intravenozno pri 500 mg / m 2 tijekom 5 dana svakih 6 tjedana.

      Komplikacije uključuju bubrežnu toksičnost, povraćanje, umjerenu mijelosupresiju, hipoglikemiju, vrućicu, depresiju, letargiju.

    • Semustin ili metil nitrosourea (metil CCNU).

      Pripada klasi nitrosourea. Alkilirajuće je sredstvo. Kod karcinoma gušterače lijek je učinkovit u 13% slučajeva.

    • Doksorubicin (ADM).

      Antibiotik iz skupine antraciklina, koji se sastoji od kromofora s više prstenova i amino šećera. Glavni mehanizam djelovanja ADM je interkalacija kromofora između DNA lanaca. Uz to se suzbija enzim topoizomeraza II, koji je odgovoran za topologiju DNA, i stvaraju se slobodni radikali koji su citotoksični za tumor i normalna tkiva.

      ADM se daje IV ili intraarterijski. Propisuje se u dozama od 25-30 mg / m 2 2 dana svaka 3-4 tjedna, ili 20 mg / m 2 tjedno, ili 60-75 mg / m 2 1 put u 3 tjedna.

      Kardiotoksičnost se smatra najozbiljnijom komplikacijom.

    • Epirubicin (EPI).

      To je stereoizomer doksorubicina, razlikuje se od njega po orijentaciji hidroksilne skupine na položaju 4 u amino šećeru. Antitumorski učinak bilježi se u rasponu od 13-37%. Godišnja stopa preživljavanja je 12%.

      Koristi se u dozama od 75-90 mg / m 2 svaka 21 dan. Lijek se primjenjuje strogo intravenozno. Ukupna doza ne smije prelaziti 700 mg / m 2.

      Uobičajene komplikacije uključuju mijelosupresiju, mukozitis, mučninu i povraćanje. Među rijetkim nuspojavama su povećana mokraćna kiselina, trombocitopenija, fleboskleroza, proljev, tamne mrlje na koži, promjene noktiju, alergijske reakcije.

    • Ifosfamid (IFO).

      Odnosi se na kloroetilamine, sintetski je analog ciklofosfamida. U jetri se aktivira mikrosomalnim enzimima. Njegov aktivni metabolit, 4-hidroksifosfamid, alkilira DNA, uzrokujući njezino razbijanje, kao i RNA, te inhibira sintezu proteina.

      Primjećuju se komplikacije: mijelosupresija, mučnina, povraćanje, proljev, a ponekad i zatvor, alopecija, hepatotoksičnost, rijetko letargija, halucinacije; mogu se pojaviti simptomi cistitisa - disurija, često mokrenje.

      Najčešći načini rada (I / O):

      • 1000 mg / m 2 5 uzastopnih dana svaka 3 tjedna ili
      • 1,2-2,4 g / m2 3 dana uzastopno svaka 3 tjedna ili
      • 5000 mg / m 2 1 puta u 3 tjedna.
    • Tomudex (Raltitreksed).

      Kinazolinski antifolat izravni je i specifični inhibitor timidilat sintetaze. Nakon ulaska u tumorsku stanicu, lijek se poliglutaminira djelovanjem folipoliglutamat sintetaze. Tomudex je aktivan u monoterapiji u 12-14% slučajeva. Stabilizacija rasta tumora opaža se u 29% bolesnika.

      Uvedeno u dozi od 3 mg / m 2 / jednom u 3 tjedna.

      Među komplikacijama: leukopenija (18%), proljev (10%), mukozitis (3%), astenija (18%), povraćanje (13%), povećane transaminaze (7%).

    • UFT.

      UFT je formulacija fluoroafura i uracila. Molarni omjer ovih komponenata je 1: 4. Učinkovitost lijeka bilježi se u 22,7% slučajeva.

    • UDR (floksouridin).

      Ovaj sintetski analog deoksiuridina je metabolit fluorouracila.

      Lijek se primjenjuje intravenozno ili intraarterijalno. Kada se daje intravenozno, doza FUDR je 0,1-0,15 mg / kg dnevno tijekom 14 dana; ciklusi se ponavljaju svaka 4 tjedna. Kada se daje intraarterijski, doza FUDR je 0,2-0,3 mg / kg dnevno, 14 dana; ciklusi se ponavljaju svaka 4 tjedna.

      Komplikacije FUDR-a su: mučnina, povraćanje, mukozitis, proljev (29%), gastritis, glavobolja, svrbež, dermatitis, povećane transaminaze.

    • Irinotekan ili Campto (Cpt-11).

      Odnosi se na inhibitore topoizomeraze I. Analogan je kamptotecinu.

      Primjenjuje se intravenozno, u dozi od 350 mg / m 2 jednom u 3 tjedna (5-6 doza).

      Komplikacije uključuju proljev, neutropeniju, ponekad s vrućicom, povraćanjem, alergijskim reakcijama, stomatitisom.

      Kod karcinoma gušterače djelotvoran je u 12% bolesnika.

    • Paklitaksel (porez).

      Riječ je o složenom diterpenu s taksanskim prstenom i ugljikohidratnim lancem (neophodan za antitumorsku aktivnost). Paclitaxel je biljnog podrijetla, izoliran od kore stabla kalifornijske tise. Porez - (prvi aktivni lijek iz skupine taksana) potiče kaotično i nepravilno stvaranje mikrotubula iz tubulina, a zatim sprječava njihovu razgradnju. Ovi koštani poremećaji tumorskih stanica dovode do njihove smrti. Stabilizacija tumorskog procesa zabilježena je u 20% poreza.

      Porez se primjenjuje u dozama od 175-200 mg / m2 intravenozno, infuzijom, u roku od 3 sata (ponekad i 24) jednom u 3 tjedna s preliminarnom premedikacijom.

      Nuspojave uključuju mijelosupresiju, anemiju i trombocitopeniju, pad tlaka (12%), neurotoksičnost (60%), anoreksija, alopecija, povraćanje i mukozitis nisu česti.

    • Docetaksel ili Taxotere (Tht).

      Mehanizam djelovanja lijeka leži u uništavanju staničnog kostura uslijed stimulacije stvaranja mikrotubula i suzbijanja njihove depolimerizacije.

      Txt se koristi intravenozno u dozama od 100 mg / m 2 jednom u 3 tjedna (5-6 ciklusa). Premedikacija difenhidraminom i steroidima također je potrebna za smanjenje preosjetljivosti.

      Primjećuju se nuspojave: neutropenija (70%), dermatološka toksičnost (60%), zadržavanje tekućine (30-68%), proljev (31%), stomatitis (20%), neurotoksičnost (12%), ostale su komplikacije rijetke.

    • Gemcitabin ili Gemzar (Gem).

      Gem je fluor-supstituirani analog deoksicitidina, strukturno sličan citosaru. Međutim, za razliku od potonjeg, on je lipofilniji i kao rezultat toga brže prolazi kroz membrane tumorskih stanica. Ima veći afinitet prema ciljnoj - deoksidicin kinazi; njegov aktivni metabolit gemcitabin trifosfat duži je od citosara u tumorskoj stanici.

      Gemzar se primjenjuje intravenozno sa 1000 mg / m 2 u 1,8,15 dana, svaka 4 tjedna. Komplikacije zbog upotrebe dragulja: leukopenija (19%), trombocitopenija (22%), astenija (12%), periferni edem (10%).

    • Erlotinib (Tarčeva).

      Erlotinib (Tarceva) je reverzibilan i visoko specifičan inhibitor tirozin kinaze receptora za epidermalni faktor rasta (EGFR). Tirozin kinaza odgovorna je za unutarstaničnu fosforilaciju HER1 / EGFR. Ekspresija HER1 / EGFR primjećuje se na površini i normalnih i tumorskih stanica. Inhibicija fosfotirozina pomoću EGFR inhibira rast staničnih linija tumora i / ili dovodi do njihove smrti.

      Za rak gušterače koristi se 100 mg dnevno, dugo vremena, u kombinaciji s gemcitabinom.

  • Kombinirana kemoterapija za neresektabilni rak gušterače

    Tijekom posljednjih desetljeća razne kombinacije kemoterapijskih lijekova koriste se za liječenje raka gušterače.

    • Kombinacije na bazi fluorouracila.
      • FAM kombinacija.

        Kombinacija se sastoji od fluorouracila koji se daje sa 600 mg / m 2 IV jednom tjedno tijekom 1,2,5,6 i 9 tjedana; doksorubicin, koristi se u dozi od 30 mg / m 2 jednom tjedno tijekom 1,5 i 9 tjedana; mitomicin C, primjenjuje se s 10 mg / m 2 jednom tjedno tijekom 1 i 9 tjedana.

      • Kombinirani SMF.

        Kombinacija se razlikuje od FAM-a zamjenom doksorubicina streptozotocinom.

        Korištene su 2 vrste SMF-a:

        • SMF1 (streptozotocin 1 g / m2 IV, jednom tjedno, u 1, 2, 5, 6 i 9 tjednu; mitomicin C 10 mg / m2 IV jednom tjedno u 1, 6 i 9 tjednu, fluorouracil 600 mg / m 2 jednom tjedan u 1, 2, 5, 6 i 9 tjedana).
        • SMF2 (streptozotocin 350 mg / m 2 jednom tjedno, u 1-5 i 9 tjednu; mitomicin C 10 mg / m 2 jednom tjedno u 1 i 9 tjednu; fluorouracil 600 mg / m 2 jednom tjedno 1-5 i 9. tjedni).
      • MFL način rada.

        Mitomicin C 12 mg / m 2 dan 1, fluorouracil 400 mg / m 2 dana 1-5 i leukovorin 200 mg / m 2 dana 1-5. Režim se primjenjuje svaka 4 tjedna.

      • Kombinirani EVFL.

        Sastoji se od epirubicina (60 mg / m 2 dan 1), etopozida (80 mg / m 2 intravenski 1-3 dana), fluorouracila (340 mg / m 2 1-3 dana) i leukovorina (100 mg / m 2 intravenozno 1 - 3 dana). Antitumorski učinak registriran je u 15% bolesnika.

    • Kombinacije na bazi cisplatina.
      • FAP kombinacija. Sastoji se od fluorouracila, doksorubicina i cisplatina.
      • Kombinacija FP uključuje fluorouracil (1 g / m 2 iv u danima 1-5) i cisplatin (100 mg / m 2 drugog dana). Ciklusi se ponavljaju svaka 4 tjedna. Učinak je registriran u 26% bolesnika.
      • Kombinacija CAC sastoji se od cisplatina, citosara i kofeina. Postignuto Učinak se postiže u 39% slučajeva.
    • Kombinacije koje koriste gemcitabin (gemzar).
      • Gemzar (1000 mg / m 2 1,8,15 dana) kombinira se s infuzijom fluorouracila (200 mg / m 2 1-5 dana).
      • Kombinacija gemzar + fluorouracil + leucovorin. Preporučeni režim dragulja je 1000 mg / m2 i / v 1,8,15 dana; FU 500 mg / m 2 1-5 dana; FA 20 mg / m 2 1-5 dana.

• Terapija radijacijom

  Liječenje se provodi predoperativno, intraoperativno, postoperativno, u kombinaciji s kemoterapijom.

  Terapija zračenjem za pacijente s rakom gušterače koristi različite doze zračenja.

  U palijativne svrhe (kontrola boli, žutica, prevencija krvarenja), doza zračenja je 50 Gy. Pacijentima se propisuju veće doze veće od 60 Gy kako bi se poboljšala stopa preživljavanja.

  Preoperacijsko zračenje se rijetko koristi.

  Intraoperativno zračenje može se kombinirati s vanjskim zračenjem kako bi se povećala doza gušterače i osigurala bolja lokalna kontrola bolesti. Intooperativna doza zračenja varira od 10 do 20 Gy; vanjski - od 45 do 50 Gy. Remisija unutar godine dana opaža se u 82% bolesnika.

• Tretman hemoterapijom karcinoma gušterače

  Jedan od načina za poboljšanje rezultata kod neoperabilnog karcinoma gušterače je kombinacija zračenja i obećavajućih lijekova protiv raka.

  • Terapija zračenjem i gemzar.
    • 20 frakcija vanjskog zračenja (doza 35 Gy) s dvotjednom pauzom nakon 10 frakcija. Gemzar u dozi od 400 mg / m 2 propisuje se 2 puta tjedno tijekom 1-3 i 5-7 tjedana.
    • Gemzar u dozi od 1000 mg / m 2 za 1,8,15 dana vanjske terapije zračenjem (doza 27 Gy, 15 frakcija).
  • Terapija zračenjem i fluorouracil.
    • Kombinacija zračne terapije (60Gy) + (FAP) fluorouracil + doksorubicin + cisplatin.
    • Kombinacija FEP-a (fluorouracil 200 mg / m 2 - kontinuirana infuzija + epirubicin 50 mg / m2 i cisplatin 60 mg / m 2 svaka 3 tjedna, zajedno s konformnim zračenjem (63 Gy tijekom 6 tjedana).
  • Ostale kombinacije.

    Terapija zračenjem (45 Gy) kombinira se s UFT (150-300 mg dnevno) i leukovorinom (90 mg dnevno).

• Neoadjuvantna i adjuvantna terapija raka gušterače

  Pomoćna terapija (kirurška i postoperativna kemoradijacijska terapija) jedna je od mogućnosti za liječenje raka gušterače. Međutim, manje od 20% bolesnika je operabilno do trenutka početne dijagnoze, stoga se maksimalni rezultat pomoćnog liječenja može dobiti samo u 4% od ukupnog broja bolesnika.

  Neoadjuvantni pristup liječenju lokalno uznapredovalog karcinoma gušterače omogućuje povećanje postotka resektabilnih tumora do 40% (20% zbog potencijalno resektabilnih pacijenata i 20% zbog neresektabilnih pacijenata u vrijeme početne dijagnoze ponovnim ponovnim postavljanjem) i produžiti život pacijenata.

  Kao dio neoadjuvantnog pristupa, kemoradioterapija se može koristiti prije operacije. U nekim se slučajevima provodi predoperativna terapija zračenjem praćena intraoperativnim zračenjem. Ova vrsta terapije povećava preživljenje pacijenta na 2 godine u 27% slučajeva; do 5 godina - u 7% slučajeva.

  Primjena same kemoterapije kao neoadjuvantnog liječenja ne dovodi do značajnog povećanja stope preživljavanja.

• Palijativna skrb
  • Sindrom ublažavanja boli.
    • U tu svrhu koriste se narkotični analgetici u kombinaciji s tricikličkim antidepresivima ili antimemetičkim lijekovima (koji također mogu pojačati djelovanje analgetika).
    • Neuroliza celijakijskih ganglija može dovesti do smanjenja intenziteta boli. Postupak se izvodi transtorakalno, transabdominalno, transgastrično ili tijekom operacije.
    • Terapija zračenjem također pridonosi djelomičnom ublažavanju boli.
  • Uklanjanje žutice.
    • S pojavom opstruktivne žutice, pacijente počinju mučiti svrbež, bolovi u desnom gornjem kvadrantu trbuha (pogoršavaju se nakon jela) ili razvijaju holangitis.
    • Ako pacijenti imaju opstrukciju kanala gušterače (u 5% slučajeva) ili bilijarnog trakta, tada se podvrgavaju endoskopskoj dekompresiji stentiranjem.
    • Endoskopska dekompresija sa stentiranjem izvodi se tijekom holedohojejunostomije, kolecistojejunostomije, gastrojejunostomije ili prilikom izvođenja resekcije tumora gušterače. U te svrhe koriste se metalni i plastični stenti (moraju se mijenjati svaka 3-4 mjeseca).
    • Ako su rezultati postupka nezadovoljavajući, tada se pacijentima propisuje: kolestiramin (Questran) iznutra, 4 g 1-4 r / dan; fenobarbital (Luminal) iznutra, 30-60 mg 2-4 r / dan.
  • Liječenje poremećaja egzokrine funkcije gušterače.

    Propisani su enzimski pripravci (na primjer, Creon).

• Kirurgija

  Kirurško liječenje izvodi se u odsutnosti udaljenih metastaza i radiografskih ili kliničkih znakova neresektabilnosti tumora.

  Preoperativni koncepti resektabilnosti tumora su preliminarni. Konačna odluka donosi se nakon intraoperativnog pregleda organa. trbušna šupljina (jetra, peritoneum, periaortalni i celijakijski limfni čvorovi) radi isključivanja udaljenih metastaza. Tada se utvrđuju mogućnosti resektabilnosti lokalnog tumora.

  Pankreatoduodenalna resekcija (Whippleova operacija) glavna je vrsta radikalne kirurgije. Ne izvodi se ako tumor napadne donju šuplju venu, aortu, gornju mezenteričnu arteriju, gornju mezenteričnu venu, portalnu venu. Da bi se odlučilo o operaciji, potrebno je mobilizirati dvanaesnik i glavu gušterače iz donje donje šuplje vene i aorte. Ova tehnika također omogućuje prosudbu zahvaćenosti gornje mezenterične arterije. Procjena izvedivosti disekcije portalne vene i gornje mezenterične vene smatra se važnom.

  Anatomski uzorak uklonjen tijekom resekcije pankreatoduodenala sastoji se od zajedničkog žučnog kanala, žučnog mjehura, glave, vrata i sekretornog dijela gušterače, dvanaesnika, proksimalnog debelog crijeva, malog i dijela većeg omentuma, distalne polovice želuca. Uz to, uklanjaju se parakavalno tkivo, uklanjaju se suprapilorični, infrapilorični, prednji pankreatoduodenalni, stražnji pankreatoduodenalni limfni čvorovi. Također se izrezuju limfni čvorovi hepatoduodenalnog ligamenta i duž zajedničke jetrene arterije. Gornja mezenterična vena izrezana je ako je izolirana tumorom ili mjestom njezinog ušća u portalnu venu.

  Kirurg mora izvršiti niz restaurativnih zahvata (pankreatojejunostomija, biliodigestivna anastomoza, gastrojejunostomija i interintestinalna anastomoza).

  Proširena resekcija pankreatoduodenala uključuje uklanjanje segmenta portalne vene i arterija uključenih u tumorski proces uz vaskularnu rekonstrukciju. Uz to se uklanjaju retroperitonealni limfni čvorovi (od celijakijske arterije do bifurkacije ilijake).

  Rizik od smrti u postoperativnom razdoblju je 5%. Stope petogodišnjeg preživljavanja nakon resekcija pankreatoduodenala dosežu 20-25%, s prosječnom stopom preživljavanja 8-11 mjeseci.

• Liječenje bolesnika s rakom gušterače

  Bolesnike s rakom gušterače treba nadzirati gastroenterolog, onkolog, kirurg i radiolog.

  • Samo je 15-20% bolesnika s karcinomom gušterače resektabilno. Oni se podvrgavaju resekciji pankreatoduodenala (Whippleova operacija) nakon čega slijedi postoperativna kemoterapija.
  • Otprilike 30% pacijenata dijagnosticira se s neresektabilnim lokalno uznapredovalim tumorima bez udaljenih metastaza. U tim su slučajevima propisane kemoterapija i ionizirajuće zračenje.
  • Neoadjuvantni pristup liječenju lokalno uznapredovalog raka gušterače može povećati postotak resektabilnih tumora i produžiti život pacijenata.
  • Kemoradioterapija se može koristiti prije operacije. U nekim se slučajevima provodi predoperativna terapija zračenjem praćena intraoperativnim zračenjem. Ova vrsta terapije povećava preživljenje pacijenta na 2 godine u 27% slučajeva; do 5 godina - u 7% slučajeva.
  • Ako je tumor neopoziv, a prisutna je žutica, provode se kemoterapija i palijativni kirurški zahvati (endoskopska dekompresija sa stentovanjem).
  • U prisutnosti udaljenih metastaza, provodi se kemoterapija i palijativno liječenje radi ublažavanja simptoma bolesti (boli).

13. Kardiogeni šok kod infarkta miokarda: patogeneza, klinička slika, dijagnoza, hitna pomoć.

14. Poremećaji srčanog ritma kod infarkta miokarda: prevencija, liječenje.

15. Plućni edem kod infarkta miokarda: klinička slika, dijagnostika, hitna pomoć.

16. Distrofija miokarda: pojam, kliničke manifestacije, dijagnoza, liječenje.

17. Neurocirkulacijska distonija, etiologija, patogeneza, kliničke varijante, dijagnostički kriteriji, liječenje.

18. Miokarditis: klasifikacija, etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

19. Idiopatski difuzni miokarditis (Fiedler): klinička slika, dijagnoza, liječenje.

20. Hipertrofična kardiomiopatija: patogeneza intrakardijalnih hemodinamskih poremećaja, klinička slika, dijagnoza, liječenje. Indikacije za kirurško liječenje.

21. Dilatirana kardiomiopatija: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

22. Perikardijalni izljev: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

23. Dijagnoza i liječenje kroničnog zatajenja srca.

24. Nedovoljnost mitralne valvule: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

25. Nedovoljnost aortnih zalistaka: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

26. Stenoza usta aorte: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje, indikacije za kirurško liječenje.

27. Stenoza lijevog atrioventrikularnog foramena: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje. Indikacije za kirurško liječenje.

28. Defekt ventrikularne pregrade: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

29. Prekomjerni rast atrijske pregrade: dijagnoza, liječenje.

30. Patent ductus arteriosus (botalov): klinika, dijagnostika, liječenje.

31. Koarktacija aorte: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

32. Dijagnoza i liječenje disekcije aneurizme aorte.

33. Infektivni endokarditis: etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

34. Sindrom slabosti sinusnog čvora, ventrikularna asistolija: kliničke manifestacije, dijagnoza, liječenje.

35. Dijagnoza i liječenje supraventrikularne paroksizmalne tahikardije.

36. Dijagnoza i liječenje ventrikularne paroksizmalne tahikardije.

37. Klinička elektrokardiografska dijagnoza atrioventrikularnog bloka III stupnja. Liječenje.

38. Klinička i elektrokardiografska dijagnostika fibrilacije atrija. Liječenje.

39. Sistemski eritematozni lupus: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

40. Sistemska sklerodermija: etiologija, patogeneza, dijagnostički kriteriji, liječenje.

41. Dermatomiozitis: kriteriji dijagnoze, liječenje.

42. Reumatoidni artritis: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

43. Deformirajući osteoartritis: klinička slika, liječenje.

44. Giht: etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

Bolesti dišnog sustava

1. Upala pluća: etiologija, patogeneza, klinička slika.

2. Upala pluća: dijagnoza, liječenje.

3. Astma: klasifikacija, klinička slika, dijagnoza, liječenje u razdoblju izvan napada.

4. Bronhoastmatski status: klinika po fazi, dijagnoza, hitna pomoć.

5. Kronična opstruktivna plućna bolest: pojam, klinika, dijagnoza, liječenje.

6. Rak pluća: klasifikacija, klinička prezentacija, rana dijagnoza, liječenje.

7. Apsces pluća: etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza.

8. Apsces pluća: dijagnoza, liječenje, indikacije za operativni zahvat.

9. Bronhiektazije: etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza, liječenje, indikacije za operativni zahvat.

10. Suhi pleuritis: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

11. Eksudativni pleuritis: etiologija, klinika, dijagnoza, liječenje.

12. Plućna embolija: etiologija, glavne kliničke manifestacije, dijagnoza, liječenje.

13. Akutni cor pulmonale: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

14. Kronični cor pulmonale: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

15. Olakšanje statusa asthmaticus.

16. Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika upale pluća.

Bolesti gastrointestinalnog trakta, jetre, gušterače

1. Peptični čir i čir na dvanaesniku: klinička slika, diferencijalna dijagnoza, komplikacije.

2. Liječenje čir na želučanom želucu. Indikacije za operaciju.

3. Dijagnostika i taktika liječenja gastrointestinalnog krvarenja.

4. Rak želuca: klinička slika, rana dijagnoza, liječenje.

5. Bolesti operiranog želuca: klinička slika, dijagnostika, mogućnosti konzervativne terapije.

6. Sindrom iritabilnog crijeva: suvremeni pojmovi patogeneze, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

7. Kronični enteritis i kolitis: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

8. Ulcerozni kolitis, Crohnova bolest: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

9. Rak debelog crijeva: ovisnost kliničkih manifestacija o lokalizaciji, dijagnozi, liječenju.

10. Pojam "akutnog trbuha": etiologija, klinička slika, taktika terapeuta.

11. Diskinezija žuči: dijagnoza, liječenje.

12. Kolelitijaza: etiologija, klinička slika, dijagnostika, indikacije za kirurško liječenje.

13. Dijagnostička i terapijska taktika za žučne kolike.

14 .. Kronični hepatitis: klasifikacija, dijagnoza.

15. Kronični virusni hepatitis: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

16. Klasifikacija ciroze jetre, glavnih kliničkih i parakliničkih sindroma ciroze.

17. Dijagnostika i liječenje ciroze jetre.

18 Bilijarna ciroza jetre: etiologija, patogeneza, klinički i paraklinički sindromi, dijagnoza, liječenje.

19. Rak jetre: klinička slika, rana dijagnostika, suvremene metode liječenja.

20. Kronični pankreatitis: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

21. Rak gušterače: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

22. Kronični virusni hepatitis: dijagnoza, liječenje.

Bolest bubrega

1. Akutni glomerulonefritis: etiologija, patogeneza, kliničke varijante, dijagnoza, liječenje.

2. Kronični glomerulonefritis: klinička slika, dijagnoza, komplikacije, liječenje.

3. Nefrotski sindrom: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

4. Kronični pijelonefritis: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

5. Dijagnostička i terapijska taktika bubrežne kolike.

6. Akutno zatajenje bubrega: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

7. Kronično zatajenje bubrega: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

8. Akutni glomerulonefritis: klasifikacija, dijagnoza, liječenje.

9. Suvremene metode liječenja kroničnog zatajenja bubrega.

10. Uzroci i liječenje akutnog zatajenja bubrega.

Bolesti krvi, vaskulitis

1. Anemija s nedostatkom željeza: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje

2. Anemija s nedostatkom B12: etiologija, patogeneza, klinika

3. Aplastična anemija: etiologija, klinički sindromi, dijagnoza, komplikacije

4 Hemolitička anemija: etiologija, klasifikacija, klinička slika i dijagnoza, liječenje autoimune anemije.

5. Kongenitalne hemolitičke anemije: klinički sindromi, dijagnoza, liječenje.

6. Akutna leukemija: klasifikacija, klinička slika akutne mijeloblastične leukemije, dijagnoza, liječenje.

7. Kronična limfocitna leukemija: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

8. Kronična mijeloična leukemija: klinička slika, dijagnoza, liječenje

9. Limfogranulomatoza: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje

10. Eritremija i simptomatska eritrocitoza: etiologija, klasifikacija, dijagnoza.

11. Trombocitopenična purpura: klinički sindromi, dijagnoza.

12. Hemofilija: etiologija, klinika, liječenje.

13. Dijagnostička i taktika liječenja hemofilije

14. Hemoragični vaskulitis (Shenlein-Henoch-ova bolest): Klinička slika, dijagnoza, liječenje.

15. Obliteranski tromboangiitis (Winivarter-Buergerova bolest): etiologija, klinika, dijagnoza, liječenje.

16. Nespecifični aortoarteritis (Takayasuova bolest): mogućnosti, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

17. Polyarteritis nodosa: etiologija, klinika, dijagnoza, liječenje.

18. Wegenerova granulomatoza: etiologija, klinički sindromi, dijagnoza, liječenje.

Bolesti endokrinog sustava

1. Dijabetes melitus: etiologija, klasifikacija.

2. Dijabetes melitus: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

3. Dijagnoza i hitno liječenje hipoglikemijske kome

4. Dijagnoza i hitno liječenje ketoacidotske kome.

5. Difuzna toksična guša (tireotoksikoza): etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje, indikacije za operativni zahvat.

6. Dijagnostika i hitno liječenje tireotoksične krize.

7. Hipotireoza: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

8. Diabetes insipidus: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

9. Akromegalija: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

10. Itsenko-Cushingova bolest: etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

11. Pretilost: etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza, liječenje.

12. Akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde: etiologija, mogućnosti tečaja, dijagnoza, liječenje. Waterhouse-Friederiksenov sindrom.

13. Kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde: etiologija, patogeneza, klinički sindromi, dijagnoza, liječenje.

14. Liječenje dijabetesa tipa 2.

15. Olakšanje krize s feokromocitomom.

Profesionalna patologija

1. Profesionalna astma: etiologija, klinika, liječenje.

2. bronhitis u prašini: klinička slika, dijagnoza, komplikacije, liječenje, prevencija.

3. Pneumokonioza: klinička slika, dijagnoza, liječenje, prevencija

4. Silikoza: klasifikacija, klinička slika, liječenje, komplikacije, prevencija.

5. Vibracijska bolest: oblici, stadiji, liječenje.

6. Opijenost organofosfatnim insektofungicidima: klinička slika, liječenje.

7. Terapija protuotrovima za akutnu profesionalnu opijenost.

8. Kronična intoksikacija olovom: klinička slika, dijagnoza, prevencija, liječenje.

9. Profesionalna astma: etiologija, klinika, liječenje.

10. bronhitis u prašini: klinička slika, dijagnoza, komplikacije, liječenje, prevencija.

11. Trovanje organoklornim pesticidima: klinička slika, dijagnoza, liječenje, prevencija.

12. Značajke dijagnoze profesionalnih bolesti.

13. Opijenost benzolom: klinička slika, dijagnoza, liječenje, prevencija.

15. Trovanje organofosfornim spojevima: klinička slika, dijagnostika, prevencija, liječenje.

16. Opijenost ugljičnim monoksidom: klinička slika, dijagnoza, liječenje, prevencija.

21. Rak gušterače: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

Rak gušterače je skupina primarnih malignih tumora koji su lokalizirani u kanalima i acinima gušterače.

Ti tumori uključuju: duktalne adenokarcinome, adenokarcinome divovskih stanica, mucinozne adenokarcinome, mucinozne cistadenokarcinome, karcinom pločastih stanica žlijezde, karcinom acinusa, pankreatoblastome, intraduktalne papilarne mukoidne tumore.

početni simptomi raka gušterače (gubitak težine, slabost, umor, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, anoreksija) su nespecifični. Kako bolest napreduje, simptomi postaju sve izraženiji.

Glavne manifestacije raka gušterače

Bol u trbuhu.

Kako tumor raste, bol u trbuhu postaje intenzivna, oštra, zrači prema leđima i pojačava se kada se tijelo savije prema naprijed. Zračenje bolova u leđima ukazuje na tumor koji utječe na retroperitonealno područje.

Kada se tumor nalazi u repu gušterače, bol se bilježi u 87% bolesnika, s karcinomom glave - u 72% bolesnika.

Adenokarcinomi lokalizirani u glavi gušterače u 80-90% slučajeva dovode do žutice (kao rezultat kompresije zajedničkog žučnog kanala tumorom). Također se bilježe svrbež, potamnjenje mokraće i osvjetljenje izmeta.

Gubitak težine.

Ovaj se simptom opaža kod 92% bolesnika s lokalizacijom tumora u glavi i kod 100% bolesnika s oštećenjem tijela ili repa gušterače. Gubitak kilograma može biti povezan sa steatorejom (kao rezultat poremećene funkcije egzokrine gušterače).

Anoreksija.

Mučnina i povračanje.

Mučnina i povraćanje opažaju se u 43-45% slučajeva s rakom glave i u 37% slučajeva s rakom repa i tijela. Ovi simptomi mogu biti rezultat kompresije dvanaesnika i želuca tumorom.

Razvoj sekundarnog dijabetesa melitusa.

Dijabetes melitus kao posljedica raka dijagnosticira se u 25-50% bolesnika, što dovodi do pojave simptoma kao što su poliurija i polidipsija.

Ako se tumor nalazi u tijelu ili u repu gušterače, onda to pridonosi nastanku splenomegalije, krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca.

U nekim se slučajevima razvija klinička slika akutnog kolecistitisa ili akutnog pankreatitisa.

Peritonealne metastaze mogu uzrokovati crijevnu kompresiju sa simptomima zatvora ili opstrukcije.

Teško je posumnjati na prisutnost raka gušterače u ranim fazama razvoja, budući da su kliničke manifestacije bolesti nespecifične. Rak gušterače teško je dijagnosticirati u ranoj fazi. Samo 30% pacijenata dijagnosticira se u roku od 2 mjeseca. nakon pojave bolesti. To je zbog činjenice da početni simptomi raka gušterače (gubitak težine, slabost, umor, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, anoreksija) nisu specifični. Stoga je pravovremeno liječenje pacijenata s liječnicima i cjelovit pregled od presudne važnosti.

Na rak gušterače može se posumnjati kada se pojavi žutica i pojača intenzitet bolova u trbuhu.

Dijagnostički ciljevi

Prepoznajte rak gušterače.

Instalirajte njegovu lokalizaciju.

Utvrditi metastaze.

Utvrditi stadij karcinoma.

Utvrditi resektabilnost ili neresektabilnost tumora.

Dijagnostičke metode

Uzimanje anamneze

Kako bolest napreduje, početni simptomi (gubitak težine, slabost, umor, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, anoreksija) postaju sve izraženiji.

Prilikom uzimanja anamneze, važno je procijeniti mjesto i utjecaj različitih čimbenika rizika na život pacijenata.

Pušenje u 30% slučajeva može biti uzrok raka gušterače.

Bolest je češća kod ljudi koji konzumiraju hranu bogatu ugljikohidratima.

U bolesnika s dijabetesom tipa I ili II tijekom 5 godina ili više, rizik od raka gušterače udvostručen je.

U oko 5-10% bolesnika pojava raka gušterače rezultat je nasljedne patologije. Dakle, ova se bolest dijagnosticira u bolesnika s nasljednim nepolipoznim karcinomom debelog crijeva, ataksijom-telangiektazijom, nasljednim pankreatitisom, obiteljskom adenomatoznom polipozom, Gardnerovim i Gippel-Landauovim sindromima, s mutacijama gena BRCA2.

Kronični pankreatitis faktor je rizika za rak gušterače u 5% bolesnika.

Gastrektomija i resekcija želuca koja se izvode u bolesnika s peptičnim ulkusima, dobroćudnim tumorima želuca, povećavaju rizik od razvoja raka gušterače za 3-5 puta.

Sistematski pregled

Bolovi u trbuhu glavni su simptom raka gušterače. Kada je tumor lokaliziran u repu gušterače, oni se bilježe u 87% bolesnika, s rakom glave - u 72% bolesnika. Kako bolest napreduje, bolovi u trbuhu postaju intenzivni, oštri, zrače prema leđima i pojačavaju se kada se tijelo savije prema naprijed. Zračenje bolova u leđima ukazuje na tumor koji utječe na retroperitonealno područje.

Adenokarcinomi lokalizirani u glavi gušterače u 80-90% slučajeva dovode do žutice (kao rezultat kompresije zajedničkog žučnog kanala tumorom). Stoga se pacijenti žale na svrbež kože, potamnjivanje mokraće i osvjetljenje izmeta. Na koži pacijenata možete pronaći tragove ogrebotina (zbog izraženog svrbeža).

Smanjenje tjelesne težine opaža se u 92% bolesnika s lokalizacijom tumora u glavi i u 100% bolesnika s lezijama tijela ili repa gušterače.

Anoreksija se opaža u 64% bolesnika s karcinomom glave i u oko 30% bolesnika s lokalizacijom tumora u drugim dijelovima gušterače.

Mučnina i povraćanje opažaju se u 43-45% slučajeva s karcinomom glave i 37% kod raka repa i tijela.

Dijabetes melitus kao posljedica raka dijagnosticira se u 25-50% bolesnika, što dovodi do pojave simptoma kao što su poliurija i polidipsija. Međutim, samo je u 1% bolesnika s novodijagnosticiranim dijabetesom melitusom moguće uspostaviti vezu između ove bolesti i raka gušterače.

U nekim se slučajevima razvija klinička slika akutnog kolecistitisa ili akutnog pankreatitisa (u 5% bolesnika).

Fizikalni pregled bolesnika s rakom gušterače može palpacijom otkriti napetost u peri-epigastričnom području.

U 50% bolesnika s žuticom (s rakom glave gušterače) može se otkriti Courvoisierov simptom (opipljiv je žučni mjehur).

Ako se tumor nalazi u tijelu ili u repu gušterače, onda to pridonosi nastanku splenomegalije, krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca.

U kasnoj fazi bolesti razvijaju se ascites i hepatomegalija.

U nekim su slučajevima zabilježene duboka venska tromboza, tromboflebitis.

Metastaze u peritoneumu mogu dovesti do crijevne kompresije sa simptomima zatvora ili opstrukcije.

Gotovo 67% pacijenata je ozbiljno depresivno.

Laboratorijske dijagnostičke metode

Opća analiza krvi

Općeniti test krvi može otkriti normokromnu anemiju, povećanje broja trombocita. Primjećuje se ubrzanje ESR.

Kemija krvi

Rezultati su često nespecifični.

Primjećuje se povećanje sadržaja bilirubina, alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze, ALT, ASAT, što može ukazivati \u200b\u200bna začepljenje žučnih kanala ili metastaze karcinoma u jetru.

U krvi bolesnika s rakom gušterače s kompresijom žučnog kanala, vrijednosti bilirubina svakodnevno se povećavaju za 3 mg / dL (51,3 mmol / L), a ukupna opstrukcija kanala za 12-16 mg / dL (205,2-273,6 mmol / l).

Inhibitori amilaze i lipaze, gušterače ribonukleaze, elastaze, tripsina mogu se povećati.

Može se otkriti povećanje vrijednosti C-reaktivnog proteina.

Zbog razvoja sindroma malapsorpcije razina albumina i kolesterola se smanjuje.

Određivanje markera raka gušterače

Oznaka CA-19-9.

Stvaraju ga stanice kanala gušterače, stanice jetre i žučnih kanala. Nalazi se u 5-10% zdravih ljudi. Nalazi se u 75-85% bolesnika s rakom gušterače. Međutim, nije specifičan za ovu bolest, jer se povećava kod raka jetre (u 67% slučajeva), raka želuca (u 62% slučajeva) i raka debelog crijeva (u 19% slučajeva).

Razina CA-19-9 raste kako bolest napreduje (37 U / ml - gornja granica norme). Ako su njegovi pokazatelji veći od 100 U / ml, onda je to dokaz u prilog zloćudnom procesu. Oznaka premašuje referentne vrijednosti za tumore veće od 3 cm. Ako je razina CA-19-9 veća od 1000 U / ml, tada je tumor veći od 5 cm.

Određivanje ovog biljega važno je za rješavanje problema resektabilnosti tumora. Manje od 4% bolesnika s razinama CA-19-9 većim od 300 U / ml ima resektabilne tumore.

Međutim, definicija CA-19-9 ne može poslužiti kao probirna metoda, jer je uporabom ove metode nemoguće otkriti rak gušterače u ranim fazama.

Instrumentalne dijagnostičke metode

Transabdominalna ultrasonografija - ultrazvuk abdomena

Omogućuje isključivanje bolesti žučnih kamenaca u bolesnika s žuticom i sindromom boli. U oko 30% slučajeva gušterača se ne vizualizira (zbog ascitesa, nadimanja, pretilosti).

Ultrazvuk može otkriti širenje kanala gušterače; kompresija zajedničkog žučnog kanala tumorom, metastaze raka u jetru. Povećanje glave gušterače do 2,6 cm sugerira rak.

Endoskopska ultrasonografija

Omogućuje otkrivanje karcinoma gušterače u 99-100% slučajeva. Točnost ove metode za procjenu stadijuma raka je 70-80%. Ova studija omogućuje vam procjenu stanja portala i gornjih mezenteričnih vena, kao i vizualizaciju metastaza u regionalnim limfnim čvorovima ili celijakiji.

Tijekom provedbe metode može se izvršiti aspiracijska biopsija tumora i metastatskih limfnih čvorova.

Računalna tomografija (CT)

Omogućuje prepoznavanje tumorske lezije gušterače i stanja hepatobilijarne zone; klijanje tumora gornjih mezenteričnih žila, metastaze raka na jetri i drugim organima, širenje kanala gušterače distalno od tumora. Osim toga, pomoću ove metode možete razjasniti stadij bolesti. Vizualiziraju se tumori veći od 1 cm.

Osjetljivost metode je 90%; specifičnost 80%.

Uz pomoć CT-a resektabilnost tumora može se procijeniti na 72%; nepresektabilnost u 100% slučajeva. Ako tumor na CT-u nije veći od 2-3 cm i nema vaskularnog zahvaćanja, tada je resektabilan.

Magnetska rezonancija (MRI)

Omogućuje otkrivanje tumora manjih od 2 cm. U bolesnika s žuticom koristi se za procjenu stanja bilijarnog trakta i kanala gušterače.

Pozitronska emisiona tomografija

Omogućuje vam prepoznavanje primarnih tumora i metastaza. Lažno pozitivni rezultati mogu se dobiti u bolesnika s pankreatitisom.

Transhepatična kolangioangiografija

Ovaj test može identificirati tumor i otkriti kompresiju gornje mezenterične vene ili portalne vene.

Retrogradna endoskopska kolangiopankreatografija

Ima visoku dijagnostičku vrijednost. Ova studija omogućuje vam otkrivanje tumora u gušterači (do 2 cm) u bilo kojem njezinom dijelu. Pomoću metode možete procijeniti sastav sekrecije gušterače.

Ako se tijekom studije vizualiziraju kanali gušterače nepravilnog oblika koji završavaju sužavanjem, tada je vjerojatnost raka duktalne žlijezde velika (više od 90%).

Komplikacije tijekom ovog postupka opažaju se u 5-10% slučajeva.

Laparoskopija

Laparoskopijom se mogu otkriti male metastaze raka u jetri i peritoneumu. Ascitnu tekućinu možete dobiti i za naknadni citološki pregled.

Postoji i metoda laparoskopskog ultrazvuka koji može otkriti male metastaze u jetri, točnije inscenirajući rak gušterače.

Aspiracijska biopsija

Izvedeno tijekom endoskopske ultrasonografije u predoperativnom razdoblju. Raspravlja se o potrebi ovog postupka, jer je vjerojatnost širenja tumorskih stanica velika. Ako se metoda izvodi pod CT kontrolom, tada je moguće smanjiti moguće rizike.

Citološki pregled dobivenih uzoraka tkiva omogućuje dijagnosticiranje raka gušterače u 85-95% slučajeva. Duktalni adenokarcinomi nalaze se u više od 80% bolesnika.

Ciljevi liječenja

Uklanjanje tumora u slučaju resektabilnosti (vrši se resekcija pankreatoduodenala - operacija Whipple).

Povećanje postotka resektabilnih tumora ponovnim ponovnim stavljanjem.

Smanjenje ozbiljnosti kliničkih manifestacija raka (ublažavanje sindroma boli, smanjenje težine žutice, korekcija poremećaja egzokrine funkcije gušterače).

Povećane stope preživljavanja.

Metode liječenja

Dijetalna terapija

Većina bolesnika s rakom gušterače ima anoreksiju. Također razvijaju sindrom malapsorpcije zbog poremećene funkcije egzokrine gušterače. Stoga, hranu bogatu masnoćama i proteinima treba isključiti iz prehrane ovih bolesnika. Pročitajte još: Nutritivna terapija za rak.

Metode liječenja lijekovima

Kemoterapija diseminiranog karcinoma gušterače u režimu monoterapije

Fluorouracil.

Fluorouracil (FU) je sintetski analog prirodnog pirimidina - uracila. Glavna meta je enzim timidilat sintetaza, koji kontrolira sintezu normalnih timidinskih nukleotida. Tijekom infuzije, otopina fluorouracila mora biti zaštićena od svjetlosti. Pacijentima se savjetuje da ne koriste aspirin i druge nesteroidne protuupalne lijekove zajedno s fluorouracilom.

Lijek se koristi u različitim načinima:

500 mg / m 2 IV IV tijekom 5 uzastopnih dana, svaka 4 tjedna ili

500-600 mg / m 2 IV, mlaz jednom tjedno tijekom 6 tjedana ili

1000 mg / m 2 IV, infuzija 5 dana (120 sati) svaka 4 tjedna ili

200-300 mg / m 2 IV, infuzijom tijekom mjesec dana ili

2,6 g / m2 IV, infuzija tijekom 24 sata, jednom tjedno, 4-5 tjedana.

Mitomicin C (MMS).

MMC je antibiotik podrijetla, prema mehanizmu djelovanja odnosi se na alkilirajuća sredstva koja zahtijevaju aktivaciju in vivo. Nuspojave MMS-a uključuju leukopeniju i posebno trombocitopeniju. Rijetko kada lijek uzrokuje razvoj intersticijske upale pluća, kada se koristi zajedno s antraciklinima, povećava kardiotoksičnost potonjih.

Lijek se primjenjuje intravenozno. Propisuje se u dozi od 10-20 mg / m 2 svaka 6-8 tjedana ili 5-6 mg / m 2 svaka 4 tjedna.

Ifosfamid (IFO).

Odnosi se na kloroetilamine, sintetski je analog ciklofosfamida. U jetri se aktivira mikrosomalnim enzimima. Njegov aktivni metabolit, 4-hidroksifosfamid, alkilira DNA, uzrokujući njezino razbijanje, kao i RNA, te inhibira sintezu proteina.

Primjećuju se komplikacije: mijelosupresija, mučnina, povraćanje, proljev, a ponekad i zatvor, alopecija, hepatotoksičnost, rijetko letargija, halucinacije; mogu se pojaviti simptomi cistitisa - disurija, često mokrenje.

Najčešći načini rada (I / O):

1000 mg / m 2 5 uzastopnih dana svaka 3 tjedna ili

1,2-2,4 g / m2 3 dana uzastopno svaka 3 tjedna ili

5000 mg / m 2 jednom u 3 tjedna.

Terapija radijacijom

Liječenje se provodi predoperativno, intraoperativno, postoperativno, u kombinaciji s kemoterapijom.

Terapija zračenjem za pacijente s rakom gušterače koristi različite doze zračenja.

U palijativne svrhe (kontrola boli, žutica, prevencija krvarenja), doza zračenja je 50 Gy. Pacijentima se propisuju veće doze veće od 60 Gy kako bi se poboljšala stopa preživljavanja.

Preoperacijsko zračenje se rijetko koristi.

Intraoperacijsko zračenje može se kombinirati s vanjskim zračenjem kako bi se povećala doza gušterače i osigurala bolja lokalna kontrola bolesti. Intooperativna doza zračenja varira od 10 do 20 Gy; vanjski - od 45 do 50 Gy. Remisija unutar godine dana opaža se u 82% pacijenata.

Kirurgija

Kirurško liječenje izvodi se u odsutnosti udaljenih metastaza i radioloških ili kliničkih znakova neresektabilnosti tumora.

Preoperativni koncepti resektabilnosti tumora su preliminarni. Konačna odluka donosi se nakon intraoperativnog pregleda trbušnih organa (jetra, peritoneum, periaortalni i celijakijski limfni čvorovi) radi isključivanja udaljenih metastaza. Tada se utvrđuju mogućnosti lokalne resektabilnosti tumora.

Pankreatoduodenalna resekcija (Whippleova operacija) glavna je vrsta radikalne kirurgije. Ne izvodi se ako tumor napadne donju šuplju venu, aortu, gornju mezenteričnu arteriju, gornju mezenteričnu venu, portalnu venu. Da bi se odlučilo o operaciji, potrebno je mobilizirati dvanaesnik i glavu gušterače iz donje donje šuplje vene i aorte. Ova tehnika također omogućuje prosudbu zahvaćenosti gornje mezenterične arterije. Procjena izvedivosti disekcije portalne vene i gornje mezenterične vene smatra se važnom.

Anatomski uzorak uklonjen tijekom resekcije pankreatoduodenala sastoji se od zajedničkog žučnog kanala, žučnog mjehura, glave, vrata i sekretornog dijela gušterače, dvanaesnika, proksimalnog dijela debelog crijeva, malog i dijela većeg omentuma, distalne polovice želuca. Uz to, uklanjaju se parakavalno tkivo, uklanjaju se suprapilorični, infrapilorični, prednji pankreatoduodenalni, stražnji pankreatoduodenalni limfni čvorovi. Također se izrezuju limfni čvorovi hepatoduodenalnog ligamenta i duž zajedničke jetrene arterije. Gornja mezenterična vena izrezana je ako je izolirana tumorom ili mjestom njezinog ušća u portalnu venu.

Kirurg mora izvršiti niz restaurativnih zahvata (pankreatojejunostomija, biliodigesionalna anastomoza, gastrojejunostomija i interintestinalna anastomoza).

Proširena resekcija pankreatoduodenala uključuje uklanjanje segmenta portalne vene i arterija uključenih u tumorski proces uz vaskularnu rekonstrukciju. Uz to se uklanjaju i retroperitonealni limfni čvorovi (od celijakijske arterije do bifurkacije ilijake).

Rizik od smrti u postoperativnom razdoblju je 5%. Stope petogodišnjeg preživljavanja nakon resekcija pankreatoduodenala dosežu 20-25%, s prosječnom stopom preživljavanja 8-11 mjeseci.

Glavni čimbenici u etiologiji raka gušterače su pušenje, alkohol, nezdrava prehrana, profesionalne opasnosti, droge, nasljeđe.

Pušenje

Pri pušenju rizik od bolesti povećava se za 3 puta. 1986. godine Međunarodna agencija za istraživanje raka klasificirala je pušenje kao kancerogeni čimbenik koji značajno povećava vjerojatnost raka gušterače. Istraživanja ukazuju na odnos ovisan o dozi koji zahtijeva dugotrajnu izloženost.

Nije poznato kakva kancerogena tvar djeluje u sastavu cigaretnog dima. Također se raspravlja o vremenu tijekom kojeg dim cigareta počinje imati negativan utjecaj. Neke studije pokazuju da se bolest javlja s pušačkim iskustvom od 15 godina.

Alkohol

Uloga alkohola u etiologiji raka gušterače je kontroverzna. U dvije studije kontrole slučaja zabilježeno je povezivanje. Drugi autori ne potvrđuju ovaj obrazac. U analizi prije ovih studija, IARC-ova radna skupina isključila je alkohol iz čimbenika rizika.

Hrana

Detaljnom kohortnom analizom i studijama kontrole slučaja dobivene su osnovne informacije o učinku prehrambenih navika na razvoj raka. Naznačite značajnu ulogu prehrane bogate mastima. Međutim, ti podaci nisu posve pouzdani. Ukupna potrošnja energije također igra ulogu. Utjecaj energetska vrijednost dijeta je možda pretjerana; porast indeksa tjelesne mase uvodi određenu dvosmislenost. Relativni rizik za pretilost je 1,72. Sugerira se da rast također povećava rizik od bolesti, iako je to možda posljedica upotrebe surogat proizvoda u djetinjstvu. Vitamin C i vlakna djeluju zaštitno. Unos kofeina doprinosi etiologiji raka gušterače. Značaj svih ovih čimbenika vrlo je kontroverzan i njihova je uloga svedena na minimum.

Okupacija

Rizik od razvoja adenokarcinoma gušterače nešto je veći kod radnika izloženih ionizirajućem zračenju ili u kontaktu s aluminijom, akrilamidom i halogeniranim ugljikovodicima. Konkretno, posao koji uključuje kemijsko čišćenje nosi uporedni rizik od 1,5. Ti podaci uglavnom nisu konačni; korelacija između profesionalne aktivnosti i pojave raka je kontroverzna.

Prethodna uporaba lijekova

Najveći interes imaju pacijenti s dijabetesom. Rizik je posebno velik odmah nakon dijagnoze. Nisu li ustanovljena ta stanja na sličnim uzrocima, jesu li pankreatitis i dijabetes preteča raka ili su izravno uključeni u karcinogenezu. Kada kronični pankreatitis rizik od razvoja raka približava se normi nakon 10 godina; kod dijabetesa pozitivan odnos traje dulje od 5 godina. Gardnerov sindrom i multipla endokrina neoplazija tipa 1 (neuroendokrini rak) također su povezani s rakom gušterače.

Nasljedni rak gušterače

Prava prevalencija raka gušterače postala je tek nedavno jasna. Prije toga, unatoč raznim izvještajima o obiteljskim slučajevima, vjerovalo se da postoji značajna obiteljska predispozicija za bolest. D.T. Silverman je pokazao značajan porast rizika od raka gušterače među osobama kod kojih su rođaci prvog stupnja imali rak, posebno u kombinaciji s pušenjem. To je potvrđeno u kohortnoj studiji, kada je koeficijent vjerojatnosti među rođacima prvog stupnja veze bio jednak 1,5. 7% slučajeva etiologije karcinoma gušterače posljedica je genetskih čimbenika. Poznate obiteljske bolesti, poput onih s genom STK11 / LKB1, ekspresijom BRCA2 i sindromom višestrukih atipičnih nevusa (gen p16 inaktiviran je u 95% sporadičnih karcinoma), mogu predisponirati etiologiju raka gušterače. Također je naznačena povezanost s obiteljskom adenomatoznom polipozom, nošenjem gena BRCA1 i von Hippel-Lindauovom bolešću, ali porast rizika nije potvrđen.

Pretkancerozni uvjeti

Utvrđivanje prethodnih stanja i utvrđivanje čimbenika koji igraju ulogu u etiologiji raka gušterače su teški, dijelom i zbog nedostatka točnog životinjskog modela bolesti. Unatoč ovom nedostatku, molekularni putovi kojima dolazi do stvaranja neoplastičnog fenotipa trenutno su dobro poznati. Uvođenje u analizu genetske mikromreže normalnog i patološki izmijenjenog tkiva gušterače veliko je otkriće ne samo u pogledu dijagnostičke učinkovitosti, već i u identificiranju novih područja istraživanja. Gen za supresiju tumora p16 važan je jer se njegova funkcija gubi u 95% karcinoma. To je obično zbog homozigotne delecije, gubitka heterozigotnosti ili metilacije promotora. Ponekad inaktivacija p16 može biti nasljedni nedostatak. K-ras gen posreduje u signaliziranju receptora faktora rasta, a njegove mutacije pronađene su u više od 90% slučajeva oštećenja kanala. Disregulacija staničnog ciklusa (posebno inhibicija prijelaza u S fazu i gubitak proteina p53 koji je posreduje) otkriva se u 50% bolesnika s rakom gušterače. Ostali su ciljevi transformirajući receptor gena faktora rasta b, geni BRCA2, HER-2 / NEU, DPC4, MKK4 i EBER-1.

Sveučilište Johns Hopkins nedavno je sugeriralo da je intraepitelna neoplazija (PanIN kratica od intraepitelna neoplazma gušterače) preteča invazivnog karcinoma gušterače. Model je sličan onome kod karcinoma in situ kanala dojke ili adenomatoznog polipa kod raka debelog crijeva. Prema ovom modelu, atipični epitel koji stvara sluz zamjenjuje fiziološki kuboid. Dokazi da je PanIN doista prekancerozno stanje ovise o okolnostima, iako se mogu dovesti u pitanje. Te su lezije u početku otkrivene češće tijekom resekcije adenokarcinoma nego u tkivima gušterače koja nisu zahvaćena neoplazmom. Netipičniji PanIN-2 i PanIN-3 nalaze se u gušterači isključivo u prisutnosti raka. Udio mutacija p16 i K-ras povećava se paralelno s porastom PanIN atipičnosti. Ti podaci omogućuju formiranje modela onkogeneze sa sekvencijalnom progresijom PanIN-a (1A) u invazivni adenokarcinom. Poput karcinoma in situ u kanalima dojke, prirodni razvoj i tijek procesa tek treba razjasniti.

Članak je pripremio i uredio: kirurg

Sadržaj članka

Rak gušterače trenutno čini beznačajan udio u općoj strukturi onkopatologije, jednak 2% svih malignih tumora. U cijelom svijetu postoji stalni porast morbiditeta i smrtnosti od ove patologije. Muškarci obolevaju 2,5 puta češće od žena.

Etiologija karcinoma gušterače

Rak gušterače - polietiološka bolest. Određena uloga u razvoju ove patologije dodijeljena je prehrambenim čimbenicima ( zapadnjačka prehrana), loše navike (zlouporaba alkohola, pušenje), kronični upalni procesi u gušterači. Najčešća lokalizacija tumora u raku gušterače je glava (do 70% svih slučajeva), tijelo (20%), rep (0,5%); a ukupna lezija žlijezde javlja se u 5% slučajeva.

Patološka anatomija raka gušterače

Tumor se razvija iz žljezdanih elemenata, epitela izvodnih kanala i Langerhansovih otočića gušterače. Po histološkoj strukturi razlikuju se adenokarcinom, solidni rak, nediferencirani i nerazvrstani rak, a širenje tumora odvija se limfogenim i hematogenim putovima. Najčešće su zahvaćeni limfni čvorovi gušterače i pankreatoduodenala. Udaljene metastaze nalaze se u plućima, jetri, kostima, peritoneumu.

Klinika za rak gušterače

Klinička slika raka gušterače sastoji se od simptoma uzrokovanih samim tumorom i simptoma povezanih s komplikacijama rasta tumora. Za prvu skupinu najkarakterističniji su bolovi u epigastričnoj regiji, slabost, gubitak težine i anoreksija. Druga skupina znakova posljedica je začepljenja kanala gušterače (bol, crijevni poremećaji, sekundarni dijabetes) i ekstrahepatičnih (žutica, pruritus, povećanje jetre i žučnog mjehura, vrućica) žučnih kanala, kao i posljedica začepljenja lumena dvanaesnika (težina u epigastričnom području, povraćanje itd., tj. klinika antrapalna stenoza želuca). Rijetko je moguće palpirati tumor.

Dijagnoza raka gušterače

Dijagnoza raka gušterače složena je i obično zahtijeva integrirani pristup. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih i anamnestičkih podataka, rezultata laboratorijskih, rentgenskih, endoskopskih, radionuklidnih metoda istraživanja. U novije vrijeme u dijagnozi tumora gušterače koriste se ultrazvučni skeneri i računalna tomografija, angiografija. Pouzdanost gore navedenih metoda istraživanja varira u velikoj mjeri, pa se konačna dijagnoza može utvrditi samo na temelju podataka histološkog pregleda.

Klasifikacija karcinoma gušterače

TNM klasifikacija
pT - primarni tumor:
pT 0 - primarni tumor nije otkriven;
pT 1 - tumor je ograničen na gušteraču, ima promjer 2-3 cm;
pT 2 - tumor se proširio na bilo koju od sljedećih struktura: dvanaestopalačno crijevo, žučni kanal;
pT 3 - tumor se širi na bilo koju od sljedećih struktura: želudac, slezena, debelo crijevo, susjedne velike žile;
pT X - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora.
N - regionalni limfni čvorovi:
N 0 - nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova;
N 1 - metastaze u regionalnim limfnim čvorovima;
N X - nedovoljno podataka za procjenu regionalnih limfnih čvorova.
M - udaljene metastaze:
M 0 - nema znakova udaljenih metastaza;
M 1 - postoje udaljene metastaze;
M X - nedovoljno podataka za procjenu udaljenih metastaza.
G - patološka diferencijacija:
G 1 - visok stupanj diferencijacije;
G 2 - prosječni stupanj diferencijacije;
G 3 - nizak stupanj diferencijacije;
G 4 - nediferencirani tumor;
G X - stupanj diferencijacije nije određen.
Grupiranje po fazama:
stupanj I - T 1 N 0 M 0, T 2 N 0 M 0;
stupanj II - T 3 N 0 M 0;
stupanj III - bilo koja kategorija T, N1 M0;
stupanj IV - bilo koja kategorija T, bilo koja kategorija N M 1.