Выполнялась процедура экстракорпорального непрерывной коррекции гемостаза(07.09.2017)

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ – отец – хронический вирусный гепатит С

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ - со слов – с 18 лет пациент употребляет 2 раза в неделю сухое белое вино. В августе было злоупотребление алкогольными напитками: ежедневно по 6 бокалов сухого белого вина. Не курит. Наркотические препараты не употребляет.

ОБЪЕКТИВНО.

Вес – 78 кг Рост – 188см ИМТ = 22,3 кг/м 2

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Повышенного питания. Кожный покров желтушные, инсолированые, склеры желтого цвета. Слизистые обычной влажности. Форма шеи обычная, контуры ее ровные. На передней поверхности шеи в области правой сонной артерии имеется рубец без признаков воспаления размерами 2х2 см. На верхнем плечевом поясе визуализируется последствия солнечного ожога в виде пигментированных сливных пятен в области плеч и между лопаток. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации структура ее неоднородная. Отеков нет. Пальпация паравертебральной зоны, перкуссия остистых отростков позвоночника безболезненна. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухания шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. АД – 140 и 90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в VI м/р, верхняя – на уровне III ребра по левой парастернальной линии, левая – по левой срединно-ключичной линии. Число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные ямки выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При аускультации над легкими - выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Язык влажный, обложен желтым налетом, по краям языка – отпечатки зубов. Живот вздут. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и в левой подвздошной областях. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см., край печени гладкий, плотный, безболезненный. Селезенка в положениях лежа пальпирутеся.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях стоя и лежа на спине не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

На основаниижалоб: на выраженную общую слабость, пожелтение кожных покровов и склер; зуд кожных покровов Данных анамнеза: Находясь на отдыхе в Турции, пациент,со слов, ежедневно употреблял по 5-6 бокалов сухого белого вина. На 5 сутки пребывания отметил появление желтушности кожных покровов и потемнение мочи, после чего прием спиртных напитков прекратил (со слов)

На 8 день была кратковременная потеря сознания (судорог не было). По прибытию в Россию, г. Мурманск, в связи с ухудшениям состояния в виде усиления желтушности кожных покровов, обратился за медицинской помощью в ГОБУЗ МОМСЧ «Севрыба» отделение пульмонологии г. Мурманск, где был поставлен диагноз: Основной: Хронический токсический гепатит, обострение. Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей. Хронический холецистит. Хронический панкреатит, фаза ремиссии. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

В стационаре отметилось повышение температуры тела до 40С. На фоне проводимого лечения температура нормализовалась.

В течение полугода отмечает снижение массы тела на 20 кг, из которых за последние 2 месяца похудел на 10 кг.

Были проведены диагностические и лечебные мероприятия:

Клинический анализ крови. Гемоглобин – 114 – 85 г/л, Лейкоциты 10,4 – 7,5 10^9/л

Биохимический анализ крови. Глюкоза – 10,5 – 12,8 – 4,8, Билирубин общ/прямой – 1172,4/682,4 – 734,2/481,0 – 457,2/321,5 – 262,37/227,47, АСТ - 323,8 – 350,47, АЛТ – 105,9 – 75,8 – 289,54, ГГТ – 4836,3 – 2124,35, ЩФ – 1530,2 – 1251,75

Фиброгастродуоденоскопия от 31.08.2017г. : Признаков варикозно-расширенных вен пищевода не выявлено.

Ультрозвуковое исследование органов брюшной полости от 01.09.2017г.: Заключение: Гепатомегалия, диффузно-дистрофические изменения паренхимы печени, селезенки. Признаки токсического гепатита. Косвенные УЗ признаки цирроза печени. Гипотония желчного пузыря. Дискинезия желчевыводящих протоков. Хронический холецистит. Застойный желчный пузырь. Хронический панкреатит с признаками обострения. Явления нефропатии. Микролиты почек. Двухсторонний нефроптоз.

Процедура экстрокорпорального непрерывной коррекции гемостаза с 07.09.2017 по 08.09.2017г.

Лечение: Инфузионная терапия, Квамател, Гептрал, Лазикс, Витамин В1, Витамин В6, Витамин В12, омепразол, верошпирон, цефазолин, преднизолон, гептор.

Консультирован профессором кафедры ТУВ-2 ВМедА – рекомендовано стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении.

Поступил планово на кафедру ТУВ-2 ВМедА с целью дальнейшей диагностики и коррекции схемы лечения.

Может быть выставлен предварительный диагноз:

Основной: Острый токсический гепатит, высокой степени активности

Осложнение: Паренхиматозная желтуха. Анемия смешанногогенеза, легкой степени тяжести.

Сопутствующий: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, Рефлюкс-эзофагит А стадии. ЖКБ.Билиарный сладж.

В плане дифференциальной диагностики необходимо исключить : аутоиммунные заболевания печени, вирусные гепатиты, ЖКБ, Цирроз печени.

Основные направления обследования : общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубини его фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма, иммуноглобулины A,M,G, Д-димеры, копрограмма, ЭКГ, УЗИ брюшной полости.

Основные направления терапии : режим, диета, медикаментозная терапия: антациды, секретолитики, спазмолитики (подробно см. лист назначений).

Цель госпитализации: купирование жалоб, верификация диагноза.

С назначенным обследованием и лечением больной согласен, претензий не имеет.

Планируемый срок лечения 14 суток.

Заведующая отделением Шарап О.С.

Клинический ординатор Исмаилова М.Э.

Основные причины возникновения травм - это ДТП (40%), падения с большой высоты (30%), различного рода ранения (10%). Каждая травма чревата десятками осложнений вплоть до летального исхода, например, в случае сепсиса. Некоторые осложнения дают о себе знать моментально, тогда как другие выявляются не сразу. Чтобы избежать серьезных последствий после травмирования, очень важно правильно провести период реабилитации.

Этапы медицинской реабилитации после перенесенной травмы

К сожалению, никто из нас не застрахован от травм. С одними из них организм справляется легко, другие требуют длительного лечения и восстановления утраченных функций. Это в первую очередь относится к сложным переломам, повреждениям головы, конечностей, суставов, менисков и связок. Травмированная часть тела обычно долгое время находится без движения, поэтому возникают отеки, нарушается кровообращение, атрофируются мышцы. А это в свою очередь становится причиной общего ослабления организма и может спровоцировать появление новых болезней. Вот почему так важно серьезно отнестись к восстановительному периоду.

Реабилитация после переломов и травм должна проходить по индивидуальной программе, но в целом она состоит из следующих этапов:

• Устранение сосудистых изменений и отеков . Эти явления, увы, неизбежны при долгой неподвижности конечностей или всего организма.
• Повышение эластичности и тонуса мышц . Прежде чем переходить непосредственно к двигательной активности, нужно убедиться в том, что мышцы готовы к этому, иначе возвращение к привычному образу жизни может стать чересчур болезненным.
• Восстановление двигательных функций . Процесс должен носить поступательный характер и не предполагать чрезмерных физических нагрузок. Это позволит избежать растяжений и физиологических стрессов.
• Укрепление общего состояния организма - соблюдение режима дня и питания, пребывание на свежем воздухе . Этими рекомендациями необходимо руководствоваться на протяжении всех этапов реабилитации, так как от этого во многом зависят темпы выздоровления.

За рубежом медицинская реабилитация начала развиваться в середине XX века, когда появилась необходимость восстанавливать и адаптировать к жизни участников Второй мировой войны. Позже это направление «взяло» под свою опеку пожилых людей, инвалидов, пациентов, перенесших тяжелые заболевания и травмы.
В России первая реабилитационная клиника появилась в 1976 году. Это был специализированный наркологический восстановительный центр. С тех пор данное направление медицины в нашей стране успешно развивается, разрабатывая собственные методики и принимая во внимание зарубежный опыт.

Методы восстановительной терапии

Основное место в восстановительной медицине занимает физическая реабилитация. Она предполагает комплексное применение как физических упражнений и воздействий, так и природных факторов. Этот тип реабилитации направлен на восстановление функций поврежденных органов, адаптацию после травм, вовлечение в привычный образ жизни. Рассмотрим более подробно методы физической восстановительной терапии:

• Массаж - один из самых распространенных методов реабилитации после травм. Чаще всего применяется при инсультах, переломах, остеохондрозе. Лечебный массаж представляет собой поглаживания, растирания и разминания отдельных частей или всего тела. Он стимулирует циркуляцию крови, позволяет снять отеки, активизирует мышцы и является отличной подготовкой к лечебной физкультуре. Курс лечебного массажа обычно включает 10 сеансов, проводить их рекомендуется ежедневно или через день.
• Лечебная физкультура (ЛФК) - это специально разработанный комплекс физических упражнений, выполняющихся под присмотром специалиста. Они помогают устранить дегенеративные изменения в тканях и органах, позволяют справиться с атрофией. ЛФК способствует нормализации обмена веществ, улучшает работу сердечно-сосудистой системы, укрепляет мышцы и в целом - «успокаивает» нервную систему и поднимает настроение. При этом важно не переусердствовать: следует заниматься согласно разработанной врачом программе.
• Механотерапия является дополнением к ЛФК - это те же упражнения, но выполняются они пациентом не самостоятельно, а при помощи специальных аппаратов (конструкции Armeo, Locomat, Pablo, «Гиротоник»). Это позволяет улучшить подвижность суставов и мышц, справиться с атрофическими и дегенеративными процессами, восстановить утраченные в результате травм функции. Выполнять упражнения следует под наблюдением специалиста. Только он может правильно установить и зафиксировать сегмент тела на конструкции, правильно подобрать нагрузку и верно оценить темп выполняемых движений.
• Физиотерапия - это восстановление с помощью физических факторов: тепла, магнитного излучения, электрического тока, света, воздуха и других. Метод предполагает использование специальных приборов и аппаратов.
• При нарушении двигательной активности применяют электростимуляцию, то есть ток. Методы теплового воздействия, например парафиновые аппликации, используют в восстановлении после травм позвоночника. Лазеротерапия помогает устранить боли и отеки, а магнитотерапия - улучшить общее состояние организма. Эти процедуры безболезненны, но некоторые из них имеют ряд противопоказаний, поэтому подбирается физиотерапевтическое лечение индивидуально.
• Рефлексотерапия - этот метод заключается в воздействии на биологически активные точки на теле пациента. Направление зародилось несколько тысячелетий назад на Востоке и сейчас популярно во всем мире. Рефлексотерапия имеет несколько методик: иглоукалывание (акупунктура), лечение пиявками (гирудотерапия), воздействие на точки ушных раковин (аурикулотерапия), точечный массаж, массаж камнями (сноутерапия), баночный массаж (вакуумтерапия). Суть рефлексотерапии заключается в мобилизации внутренних ресурсов организма и вовлечении их в активное участие в лечебном процессе.
• Диетотерапия - организация питания с использованием определенных продуктов в лечебных целях. Так, при переломах процессу срастания костей способствует коллаген. Он содержится в холодце, заливных блюдах из рыбы и птицы. Для формирования костной ткани нужен кальций. Большое его количество присутствует в молочных продуктах, особенно в нежирном твороге. А усвоению кальция способствует витамин D3, его много в рыбьем жире, икре, кунжуте, яичном желтке, орехах. Ну и, конечно, полезно употреблять свежие овощи и фрукты - в них много витаминов и клетчатки. А вот про полуфабрикаты, содержащие консерванты, алкоголь и газированные напитки лучше забыть: они наносят организму большой вред, причем не только в период реабилитации.

Особым методом терапии после травм является эрготерапия - раздел медицины, направленный на восстановление и поддержание необходимых навыков жизнедеятельности. Дословно термин переводится как «лечение через труд, занятость» (ergon (лат.) – труд; therapia (греч.) – лечение). После травм и переломов и связанной с этим неподвижностью пациент может утратить элементарные навыки самообслуживания. Ему нужно заново учиться одеваться, обуваться, держать столовые приборы, соблюдать личную гигиену. Часто человек, перенесший травму, нуждается и в социальной адаптации. В этом ему оказывает поддержку эрготерапевт, который помогает заново освоить мелкую моторику, развить координацию, приспособиться к повседневной жизни. Врач может попросить пациента нарисовать рисунок или завязать шнурки, и, исходя из этих мини-тестов, определит, в чем именно нужно помочь человеку, какие движения необходимо освоить. Данный метод реабилитации известен на Западе уже более 60 лет. А вот в нашей стране он получил распространение сравнительно недавно.

Каждый из описанных выше методов применяется с учетом характера и особенностей травмы. Об этом мы и поговорим далее.

Особенности реабилитации после травм различного характера

Травмы позвоночника

Они могут быть получены в результате ушибов, падений, сдавливаний и других воздействий. Это один из самых опасных видов механических повреждений, так как может привести к крайне тяжелым последствиям: нарушению проводящих путей спинного мозга. Последнее влечет за собой неподвижность и потерю чувствительности.

Программа и сроки реабилитации зависят от степени тяжести полученной травмы, а также от индивидуальных особенностей пациента.

Начальный этап реабилитации нужно проводить уже в первые дни после травмы. Прежде всего больному необходимо помочь занять правильное положение на кровати, следует проводить профилактику возникновения пролежней и застойных явлений в легких. Пациентам, получившим травму позвоночника, также сразу назначают дыхательную гимнастику, диетическое питание.

На третьем этапе комплекс упражнений меняется: к лечебной физкультуре, физиотерапии и механотерапии может быть добавлено плавание в бассейне. Для восстановления утраченных навыков проводятся занятия с эрготерапевтом.

Черепно-мозговые травмы

Сроки реабилитации и комплекс восстановительной терапии при таких повреждениях зависят от степени тяжести травмы. При легких черепно-мозговых травмах - при соблюдении режима, правильном питании и физиотерапевтическом лечении - восстановление обычно происходит в течение месяца и не требует дополнительных реабилитационных мероприятий.

Что же касается тяжелых и среднетяжелых черепно-мозговых травм, то они способны вызвать, затруднение передвижения, пациентам становится сложно самим себя обслуживать. Могут возникнуть нарушения речи, снизиться зрение. Массаж, ЛФК и физиотерапия будут эффективны уже на первых этапах реабилитации.

Травмы опорно-двигательного аппарата

К этому виду травм относятся переломы, трещины, травмы суставов, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, растяжения связок. Во время раннего реабилитационного периода пациентам в индивидуальном порядке назначается физиотерапия, помогающая избавиться от отеков, ЛФК и механотерапия. Лечебный массаж также пойдет на пользу.

Как мы убедились, реабилитация после травм и переломов - процесс сложный. Он состоит из комплекса методов восстановительной терапии. Составить индивидуальную программу может только специалист.

Реабилитация после травм, или Почему оперативного лечения недостаточно?

В большинстве случаев после перенесенного заболевания или сделанной операции пациенты должны знать про важный этап – восстановление (реабилитация) после травм и/или переломов . Ведь длительная неподвижность поврежденной или больной части тела, отсутствие привычных нагрузок, сосудистые и другие изменения ведут к атрофии мышц и ограничению подвижности суставов. Успех лечения после травм более чем на половину зависит не только от качества проведенной операции, но и от грамотно проведённой посттравматической реабилитации. Сросшийся перелом, вправленный вывих, далеко не всегда означают выздоровление.

Зачастую бывает так, что, например, сращение перелома наступило, а функция конечности отсутствует. И здесь нам на помощь приходят самые разнообразные виды реабилитации после травм. Основным видом такой реабилитации является пассивная механотерапия (СРМ) с использованием , которая возможна на самых ранних стадиях.

Реабилитация после травм. Какая она бывает?

Среди основных видов реабилитации после травм можно выделить лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, механотерапию и физиотерапию.

Лечебная физкультура - это набор физических упражнений, который помогает разработать поврежденные части тела. Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративных изменений в тканях и органах. Подробнее о лечебной физкультуре(ЛФК) можно прочитать здесь.

Механотерапия используется для развития силы мышц, улучшения координации движений и формирования правильного моторного стереотипа. Одним из видов механотерапии является CPM-терапия - современный метод лечения травм, позволяющий вернуть подвижность суставам посредством «пассивного действия».

Далее больного нужно попросить рассказать обо всех перенесенных болезнях, травмах и хирургических операциях. Это поможет исключить некоторые болезни. Например, если в прошлом больному была сделана аппендэктомия (хирургическое удаление червеобразного отростка), то боль в нижнем правом отделе живота не может быть проявлением острого аппендицита. С другой стороны, знание перенесенных ранее болезней помогает обнаружить рецидив. Если больного в прошлом госпитализировали по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а сейчас он жалуется на жгучую боль в верхней части живота, стихающую после приема антацидов и молока, то почти с полной уверенностью можно сделать вывод, что эта боль обусловлена обострением язвенной болезни. Следует помнить о тех болезнях, которые были диагностированы у данного больного раньше, например сахарный диабет и гипертония, поскольку они могут обостриться вследствие новой болезни, а также могут вызвать ее осложнения. У больного нужно узнать, не страдает ли он аллергией к каким-либо лекарствам и не было ли ему плохо от каких-либо лекарств.

Стр.75

Обзор систем организма

В тех случаях, когда диагноз не ясен или не полон и есть время, может оказаться полезным общий обзор различных систем организма и поиск соответствующих симптомов.

Голова - Перенесенные в прошлом травмы (полученные раны), сильные головные боли.

Глаза - Затуманенное зрение, двоение в глазах, желтый цвет склер (белая часть глазного яблока), боль при взгляде на свет.

Уши - Потеря слуха, сильное головокружение, боль или выделения из слухового прохода.

Нос - Кровотечение, насморк или заложенность.

Рот - Язвы, боль, затрудненное глотание.

Шея - Ригидность мышц, увеличение лимфатических узлов, болезненность.

Дыхательная система - Кашель и характер мокроты, кашель с кровью, боль в груди при дыхании, одышка.

Сердечно-сосудистая система - Боль за грудиной, отек обеих голеней, одышка при физической нагрузке и во время сна, сердцебиение, имевшее место ранее повышение кровяного давления, сердечный приступ, имевший место в прошлом ревматизм.

Пищеварительная система - Плохой аппетит, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, понос, запор, желтуха, боль в животе, кровь в кале или в рвотных массах.

Мочеполовая система - Боль при мочеиспускании, боль в пояснице, частое мочеиспускание, болезненные позывы на мочеиспускание, кровь или гной в моче, выделения из полового члена.

Нервная система - Паралич или резкая слабость мышц какой-либо части тела (рук или ног), судороги или припадки.

Семейный и социальный анамнез - У больного нужно узнать, болели ли другие члены его семьи сахарным диабетом, туберкулезом, болезнями сердца, раком или иными болезнями, признаки которых могут наблюдаться у самого больного.

Выясните у больного, много ли он курит и пьет. При подозрении на хронический алкоголизм следует выяснить дату последнего приема алкоголя, так как белая горячка может возникнуть через 5-7 дней после того, как человек перестал пить.

Стр.76

Физикальное обследование

Это - вторая важная часть обследования больного. К этому времени уже следует сделать некоторые наблюдения, например оценить характер речи больного, его общий вид и психическое состояние. Затем необходимо использовать иную систему сбора информации, основанную на выявлении определенных признаков болезни.

Для проведения физикального обследования нужно иметь секундомер или часы с секундной стрелкой, аппарат для измерения кровяного давления, стетоскоп и термометр; обследование необходимо проводить в тихом помещении.

Дыхание пульс и температура

Какова частота дыхания? Какова частота пульса? Какова температура тела?

Общий вид

Обратите внимание на положение тела и выражение лица больного. Беспокоен ли больной, необычна ли его поза? Обратите внимание на то, как он двигается и реагирует на ваши вопросы.

Отметьте локализацию сыпи или язв. Какого цвета сыпь, мелкая или крупная? Расположены ли элементы сыпи по отдельности друг от друга или сливаются вместе? Зудят ли они? Приподняты они или плоски? Какова кожа на ощупь горячая и сухая или же холодная и влажная? Каков цвет кожи? Есть ли признаки желтухи (желтизны)? Каков цвет губ и ногтевых лож синюшный или бледно-белый?

Есть ли признаки травмы, такие, как порез, ссадина, отек?

Есть ли признаки желтушности или воспаления склеры (белая часть глазного яблока)? (Признаки желтушности лучше искать при солнечном свете; при искусственном освещении у многих здоровых людей склеры имеют желтоватый оттенок.)

Посмотрите, нет ли кровотечения из наружного слухового прохода, особенно если больной получил удар по голове или есть основания предполагать такой удар.

Посмотрите, есть ли у больного кровотечение или необычные выделения из носа.

Рот и горло

Есть ли отек и покраснение десен? Каковы цвет и движения языка, нет ли в них чего-либо необычного? Есть ли в зеве необычная краснота, отек или язвы? Обратите внимание на то, как больной глотает. Не затруднено ли глотание? Нет ли необычного запаха изо рта?

Попросите больного лечь на спину и положите руку ему под голову. Попросите больного расслабиться, при этом вы должны легко поднимать его голову, а шея должна сгибаться так, чтобы подбородок касался грудной клетки. Обратите внимание на то, есть ли у больного необычное напряжение мышц шеи и не испытывает ли он дискомфорта при поднятии в положений лежа ног с выпрямленными коленями. Проверьте, увеличены ли железы по бокам шеи. Обратите внимание на то, болезненны ли они при прикосновении, подвижны, мягки или уплотнены.

Стр.77

Грудная клетка

Обратите внимание на то, как больной дышит, испытывает ли он при этом боль и одинаково ли движутся обе половины грудной клетки. Вынужден ли больной сидеть, чтобы облегчить дыхание? С помощью стетоскопа необходимо выслушать грудную клетку спереди и сзади и сравнить обе ее половины (см. рис. 125, с. 222 и табл. 6, с. 224-227).

Обратите внимание на контуры живота. Симметричен ли он? Спросите больного о происхождении всех имеющихся рубцов. Такие рубцы могут быть следствием перенесенных ранее операций и исключают болезни желчного пузыря или воспаление аппендикса, поскольку они уже удалены. Пощупайте живот, обращая внимание на болезненные участки, а также на то, мягкий он или напряженный. (См. рис. 122. с. 202 и табл. 5, с. 198-201.)

Половые органы

Посмотрите, есть ли язвы, как при сифилисе; старайтесь не прикасаться к ним. Есть ли какие-либо выделения из полового члена? Есть ли отечность и болезненность яичек? Есть ли в паху увеличенные железы (лимфатические узлы) или грыжа?

Руки и ноги

Проверьте подвижность и силу мышц всех частей рук и ног. Есть ли паралич или мышечная слабость? (Например, если больной не может двигать ногой, то нужно выяснить, связано ли это с болью или же является истинным параличом, при котором боли обычно не бывает.) Есть ли отечность и болезненность? В каком состоянии вторая рука или нога?

Есть ли болезненность или деформация? Необходимо проверить, не болезненна ли область почек, для чего нужно слегка ударить по ней кулаком. Эта область находится сбоку от позвоночника, между верхним краем тазовой кости и последним ребром.

Нервная система

Есть ли у больного чрезмерная обеспокоенность своей болезнью? Обратите внимание на психическое состояние больного. Рационально ли его поведение, есть ли в нем что-то необычное? Может ли он указать сегодняшнее число и выполнить простые арифметические действия.

Стр.78

Скоординированы ли его движения и какова походка?

Попросите больного сделать несколько шагов и взять каждой рукой какой-нибудь предмет со стола или стула. Если больной слишком слаб и не может ходить, посмотрите, как он двигается, поворачивается и берет предметы в постели.

Симптомы

Предыдущий раздел этой главы был посвящен тому, как собирать информацию о состоянии больного. Применяемый для этого подход состоит из опроса больного (для выяснения его жалоб и ощущений), а также из физикального обследования, не требующего непосредственного участия больного, цель которого заключается в выявлении симптомов. Обследование больного нужно начинать с головы и заканчивать ногами.

Для того чтобы на основании всей собранной информации можно было сделать какие-то обоснованные выводы, ее необходимо рассортировать и определенным образом организовать. Родственные данные следует отнести в одну категорию. Рекомендуемый способ организации информации при консультации с врачом по радио описан в главе 14, раздел "Внешняя помощь", с. 341.

Формулирование выводов

Запишите основные жалобы больного, отметьте системы организма, которые могут быть поражены и задайте ему дополнительные вопросы, касающиеся этих симптомов. Можно повторно провести физикальное обследование и отметить системы организма, в которых обнаружены нарушения. При необходимости задайте больному дополнительные вопросы или повторно обследуйте некоторые области тела. Это поможет уточнить сделанные вами наблюдения. Нередко путем исключения можно остановиться на нескольких предполагаемых диагнозах. После этого обратитесь к тем главам данной книги, в которых описаны вероятные болезни или состояния, и решите, какая из них наиболее соответствует всем наблюдаемым у больного симптомам. Ознакомившись с материалом этих глав, вы можете прийти к заключению о необходимости проведения дополнительных тестов или получения у больного ответов на дополнительные вопросы.

На этой стадии, даже если вам не удастся поставить окончательный диагноз, вы будете знать о больном достаточно много, чтобы проконсультироваться по радио с врачом.

Нужно тщательно исследовать такие выделения, как рвотные массы, испражнения, мокроту и мочу, обращая внимание на их необычный цвет, консистенцию и особенно на присутствие крови. Кровь в испражнениях может иметь ярко-красный, темно-коричневый или черный цвет. В моче кровь обычно имеет красный цвет, но нередко кровь удается обнаружить только после того, как моча отстоится несколько часов. У больного с желтухой моча обычно имеет темно-желтый цвет. Для того чтобы подтвердить наличие желтухи, мочу следует налить в небольшую бутылку и интенсивно потрясти. При наличии желтухи пена будет желтой, тогда как обычно она белая. Можно сравнить мочу больного с мочой здорового человека.

Следует помнить о двух важных моментах: во-первых, в случае сомнения всегда сравнивайте состояние больного с состоянием здорового человека; сравнивайте у одного и того же больного симметричные органы, например правое ухо с левым, правый глаз с левым и т. п. Во-вторых, продолжайте наблюдение за состоянием больного и повторно обследуйте его, это позволит вам обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни. Избегайте быстрого принятия решений или постановки диагноза! Поспешное решение может оказаться ложным!

Стр.79

Симуляция

Симуляция состоит в том, что человек притворяется больным для того, чтобы не работать или в силу иных личных мотивов. У симулянта либо вообще нет никаких признаков болезни, либо он старается изобразить их более тяжелыми, чем они есть на самом деле. При подозрении на симуляцию тщательно соберите анамнез болезни и внимательно обследуйте пациента, в частности измерьте его температуру и сосчитайте пульс.

Лечение

Если у вас нет абсолютной уверенности в диагнозе, скажите больному о своих сомнениях и оставьте решение этого вопроса врачу. До прихода врача больной должен строго соблюдать постельный режим, ему нужно давать легкую пищу и следить за регулярностью мочеиспускания и дефекации. Больной не должен курить и принимать спиртные напитки.

Стр.80

Глава 4.

Помощь пострадавшим

Стерилизация

Общие правила обработки ран

Внутренние повреждения

Травмы головы

Травмы глаза

Повреждения уха

Повреждения носа

Повреждения полости рта и зубов

Растяжения

Применение повязок

В этой главе рассказывается о лечении после оказания первой помощи пострадавших, доставленных в судовой госпиталь или в собственную каюту, с целью окончательного излечения травм, полученных на борту корабля.

Стерилизация

Для предотвращения инфицирования ран, ожогов и других травм все перевязочные материалы и инструменты должны быть стерильными.

Перевязочные материалы должны быть заранее упакованы и простерилизованы.

Есть два способа стерилизации инструментов:

Инструменты и материалы могут быть заранее упакованы и простерилизованы в заводских условиях. Они предназначены для одноразового использования и очень удобны в работе.

Инструменты, предназначенные для многократного использования, стерилизуют путем кипячения не менее 20 мин. Тот конец инструмента, который касается тела больного, перед использованием нельзя трогать, инструмент следует брать только за рукоятку.

Человек, оказывающий помощь раненому, тоже должен принять меры, направленные на предотвращение инфекции:

Закатать рукава;

Тщательно вымыть кисти, запястья и предплечья сначала мылом под проточной водой и затем 1% раствором цетримида.

Инфекционные заболевания в детстве не помнит («болел как все»).

Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез.

Непереносимостей к лекарственным веществам, препаратам бытовой химии, пищевым продуктам не выявлено. Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Переливание крови не производилось.

Эпидемиологический анамнез

С 1995 г. за пределы г.Самары не выезжал, контакта с инфекционными и лихирадящими больными за последние полгода не было.

Семейный анамнез

Родители умерли давно от болезней сердечно-сосудистой системы (мать в 73 года, отец в 83 года). Родная сестра здорова. Туберкулез, психические, венерические, онкологические заболевания в семье отрицает.

Данные физических и инструментальных методов исследования.

Наружное исследование.

Общее состояние средней степени тяжести, положение вынужденное: ортопноэ, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6 о С, вес – 81 кг, рост - 175 см. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Кожаэластичная, обычной влажности. Видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отмечается пастозность кожи голеней.. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) при пальпации не увеличены.

Степень развития мускулатуры средняя, мышцы при пальпации безболезненные. Кости развиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезненные. Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций.

Нервная система.

В контакт вступает легко. Черепно-мозговые нервы не изменены. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Походка - обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Гиперкинезы отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Дермографизм розовый.

Органы дыхания.

Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Ширина межрёберный промежутков - 2 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 24 в минуту. Патологии при пальпации грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный оттенок перкуторного тона.

Данные топографической перкуссии:

Подвижность лёгочного края по срединно-ключичной линии справа и слева – 3 см.

Аускультация лёгких – дыхание жесткое везикулярное, отмечаются единичные жужжащие хрипы. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон, усилена по всем легочным полям.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, средней силы, площадью в 2 пальца, резистентный, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнаружи от края грудины.

Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.

Левая граница – проходит в 5 м/р на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 4,5 см, за пределы грудины не выходит.

Тоны сердца глуховатые, громкость каждого тона хаотично меняется от систолы к систоле: чем короче диастола, тем тише звучность тонов. Шумов не выявлено. Ритм сердца – неправильный, частота сердечных сокращений – 75 в одну минуту.

Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Пульс нерегулярный, неодинаковый на обеих руках; наполнение и напряжение различные на протяжении исследования, частота – 67 в минуту, ритм нерегулярный, дефицит пульса – 8 в минуту.

Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» - не обнаружено. АД – 130 и 80 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый, без видимого налёта.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены.

При поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см; слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 3 см, восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник – без особенностей.

Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации определяется тихая перистальтика.

Гепато-лиенальная система.

Нижний край печени выступает за край реберной дуги на 1,5 см, край печени круглый, гладкий, безболезненный, эластичный.

Размеры печени по Курлову:

Первый прямой – 12 см., второй прямой – 10 см., третий косой - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

При перкуссии размеры селезенки:

q Длинник – 8 см

q Поперечник – 7 см

Органы мочеотделения.

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный,безболезненный в диаметре 4 мм.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту.

Предварительный диагноз:

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Пароксизмальная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН II .

Лист назначений.

Ф.И.О. больного: Максимов Ю.М. Палата № 201

Дата назначения	Назначение	Дата отмены	Обследования.
21.12.98 19.02.17 19.02.17	1. Режим постельный 2. Стол 10. 3. Rp.: Tab. Nitroglicerini 0,0005 D.S. По одной таблетке при болях через 15 мин под язык. 4. Rp.: “Tab. Sustac forte” D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 5. Rp.: Tab. Anaprilini 0,04 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 6. Rp.: Digoxini 0,00025 D.S. В 1 день по 1 таблетке – 4 раза в день, в последующие по 1 таблетке в день под контролем пульса. 7. Rp.: Sol. Glucosi 5 % - 200 ml Insulini 2 ED Panangini 10 ml D.S.Вводить внутривенно 1 раз в день. 8. Rp.: Tab. Riboxini 0,2 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 9. Rp.: Lasix 2 ml D.S. Вводить внутривенно, струйно. 10. Кислород через аппарат Боброва ингаляторно при увеличениии одышки.		1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. 4. Кал на яйца гельминтов 5. ЭКГ. 6. Биохимическое исследование крови: qобщий белок, фракции; qбилирубин, фракции; qхолестерин, b - липопротеиды; qмочевина, креатинин, остаточный азот; qK + , Na + , Ca 2+ ; qГлюкоза плазмы; qФерменты плазмы: ЛДГ 1,2 , КФК MB , АлАТ, АсАТ 7. ЭХОКГ 8. Общий анализ мокроты. 9. Посев мокроты на БК. 10. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. 11.Консультации офтальмолога, ангиохирурга.

Куратор, субординатор А.Супильников