Rakovina pankreasu - príznaky a liečba. Rakovina pankreasu - etiológia, patogenéza, klinický obraz Etiológia a patogenéza rakoviny pankreasu
- Metódy liečby
- Chemoterapia diseminovaného karcinómu pankreasu v monoterapeutickom režime
- Fluóruracil.
Fluorouracil (FU) je syntetický analóg prirodzene sa vyskytujúceho pyrimidínu - uracilu. Hlavným cieľom je enzým tymidylát syntetáza, ktorý riadi syntézu normálnych tymidínových nukleotidov. Počas infúzie musí byť roztok fluóruracilu chránený pred svetlom. Pacientom sa neodporúča užívať spolu s fluóruracilom aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky.
Liečivo sa používa v rôznych režimoch:
- 500 mg / m 2 i.v. prúd po dobu 5 po sebe nasledujúcich dní, každé 4 týždne alebo
- 500-600 mg / m 2 i.v., prúd 1 krát týždenne, 6 týždňov alebo
- 1 000 mg / m 2 i.v. infúzie po dobu 5 dní (120 hodín) každé 4 týždne alebo
- 200-300 mg / m 2 i.v., infúziou mesiac alebo
- 2,6 g / m 2 intravenózne, infúziou počas 24 hodín, raz týždenne, 4-5 týždňov.
- Mitomycín C (MMS).
MMC má pôvod v antibiotikách; pokiaľ ide o mechanizmus účinku, týka sa alkylačných látok, ktoré si vyžadujú aktiváciu in vivo. Medzi vedľajšie účinky MMS - leukopénia a najmä trombocytopénia. Zriedkavo liek vyvoláva vývoj intersticiálnej pneumónie, keď sa užíva spolu s antracyklínmi, zvyšuje ich kardiotoxicitu.
Liečivo sa podáva intravenózne. Je predpísaná v dávke 10-20 mg / m 2 každých 6-8 týždňov, alebo 5-6 mg / m 2 každé 4 týždne.
- Streptozocín (Szt).
Autor: chemická štruktúra liek patrí do nitrózomočoviny s väzbou D-glukopyranózy. Szt je mechanizmom účinku typickým alkylátorom DNA. Vstupuje do buniek ostrovčekového aparátu, čo vysvetľuje jeho protinádorovú aktivitu v novotvaroch endokrinného pankreasu.
Liečivo sa podáva striktne intravenózne v dávke 500 mg / m 2 po dobu 5 dní každých 6 týždňov.
Medzi komplikácie patrí renálna toxicita, zvracanie, mierna myelosupresia, hypoglykémia, horúčka, depresia a letargia.
- Semustín alebo metylnitrózomočovina (metyl CCNU).
Patrí do triedy nitrózomočovín. Je to alkylačné činidlo. Pri rakovine pankreasu je liek účinný v 13% prípadov.
- Doxorubicín (ADM).
Antibiotikum zo skupiny antracyklínov pozostávajúce z viackruhového chromoforu a amino cukru. Hlavným mechanizmom pôsobenia ADM je interkalácia chromoforu medzi vláknami DNA. Ďalej je potlačený enzým topoizomeráza II, ktorý je zodpovedný za topológiu DNA, a vytvárajú sa voľné radikály, ktoré sú cytotoxické pre nádor a normálne tkanivá.
ADM sa podáva IV alebo intraarteriálne. Je predpísaný v dávkach 25-30 mg / m 2 2 dni každé 3-4 týždne alebo 20 mg / m 2 týždenne alebo 60-75 mg / m 2 raz za 3 týždne.
Kardiotoxicita sa považuje za najvážnejšiu komplikáciu.
- Epirubicín (EPI).
Je to stereoizomér doxorubicínu, líši sa od neho orientáciou hydroxylovej skupiny v polohe 4 v amino-cukre. Protinádorový účinok je zaznamenaný v rozmedzí 13-37%. Ročná miera prežitia je 12%.
Používa sa v dávkach 75-90 mg / m 2 každých 21 dní. Liečivo sa podáva striktne intravenózne. Celková dávka by nemala presiahnuť 700 mg / m 2.
Medzi bežné komplikácie patrí myelosupresia, mukozitída, nevoľnosť a zvracanie. Medzi zriedkavé vedľajšie účinky patrí zvýšená kyselina močová, trombocytopénia, fleboskleróza, hnačky, tmavé škvrny na koži, zmeny nechtov, alergické reakcie.
- Ifosfamid (IFO).
Označuje chlóretylamíny, je syntetickým analógom cyklofosfamidu. Aktivuje sa v pečeni mikrozomálnymi enzýmami. Jeho aktívny metabolit, 4-hydroxyfosfamid, alkyluje DNA, spôsobuje jej štiepenie, rovnako ako RNA, a inhibuje syntézu bielkovín.
Pozorujú sa komplikácie: myelosupresia, nevoľnosť, vracanie, hnačky a niekedy zápcha, alopécia, hepatotoxicita, zriedka letargia, halucinácie; môžu sa vyskytnúť príznaky cystitídy - dyzúria, časté močenie.
Najbežnejšie režimy (I / O):
- 1 000 mg / m 2 5 po sebe nasledujúcich dní každé 3 týždne alebo
- 1,2 - 2,4 g / m2 3 po sebe nasledujúce dni každé 3 týždne alebo
- 5 000 mg / m 2 1krát za 3 týždne.
- Tomudex (Raltitrexed).
Chinazolínový antifolát je priamym a špecifickým inhibítorom tymidylát syntetázy. Po vstupe do nádorovej bunky je liečivo polyglutaminované pôsobením folipolyglutamát syntetázy. Tomudex je aktívny v monoterapii v 12-14% prípadov. Stabilizácia rastu nádoru sa pozoruje u 29% pacientov.
Zavádza sa v dávke 3 mg / m2 / raz za 3 týždne.
Medzi komplikácie: leukopénia (18%), hnačka (10%), mukozitída (3%), asténia (18%), vracanie (13%), zvýšené transaminázy (7%).
- UFT.
UFT je formulácia fluoroafuru a uracilu. Molárny pomer týchto zložiek je 1: 4. Účinnosť lieku je zaznamenaná v 22,7% prípadov.
- UDR (floxouridín).
Je to syntetický analóg deoxyuridínu a je metabolitom fluóruracilu.
Liečivo sa podáva intravenózne alebo intraarteriálne. Pri intravenóznom podaní je dávka FUDR 0,1-0,15 mg / kg denne počas 14 dní; cykly sa opakujú každé 4 týždne. Ak sa podáva intraarteriálne, dávka FUDR je 0,2-0,3 mg / kg denne, 14 dní; cykly sa opakujú každé 4 týždne.
Komplikácie FUDR sú: nauzea, vracanie, mukozitída, hnačky (29%), gastritída, bolesti hlavy, svrbenie, dermatitída, zvýšené hladiny transamináz.
- Irinotekan alebo Campto (Cpt-11).
Vzťahuje sa na inhibítory topoizomerázy I. Je analogický s kamptotecínom.
Podáva sa intravenózne v dávke 350 mg / m 2 raz za 3 týždne (5 - 6 dávok).
Medzi komplikácie patrí hnačka, neutropénia, niekedy s horúčkou, vracaním, alergickými reakciami, stomatitídou.
Pri rakovine pankreasu je účinná u 12% pacientov.
- Paclitaxel (daň).
Je to komplexný diterpén s taxánovým kruhom a uhľohydrátovým reťazcom (nevyhnutný pre protinádorovú aktivitu). Paclitaxel je rastlinného pôvodu izolovaný z kôry tisu kalifornského. Daň - (prvý aktívny liek zo skupiny taxánov) stimuluje chaotickú a nepravidelnú tvorbu mikrotubulov z tubulínu a potom zabraňuje ich rozpadu. Tieto kostrové poruchy nádorových buniek vedú k ich smrti. Stabilizácia nádorového procesu bola zaznamenaná u 20% dane.
Daň sa podáva v dávkach 175 - 200 mg / m2 intravenózne, infúziou, do 3 hodín (niekedy 24) 1 krát za 3 týždne s predbežnou premedikáciou.
Medzi vedľajšie účinky patrí myelosupresia, anémia a trombocytopénia, pokles tlaku (12%), neurotoxicita (60%), anorexia, alopécia, zvracanie a mukozitída nie sú časté.
- Docetaxel alebo Taxotere (Tht).
Mechanizmus účinku liečiva spočíva v deštrukcii kostry bunky v dôsledku stimulácie tvorby mikrotubulov a potlačenia ich depolymerizácie.
Txt sa používa intravenózne v dávkach 100 mg / m 2 raz za 3 týždne (5-6 cyklov). Na zníženie precitlivenosti je tiež potrebná premedikácia difenhydramínom a steroidmi.
Pozorujú sa vedľajšie účinky: neutropénia (70%), dermatologická toxicita (60%), zadržiavanie tekutín (30 - 68%), hnačky (31%), stomatitída (20%), neurotoxicita (12%), ďalšie komplikácie sú zriedkavé.
- Gemcitabín alebo Gemzar (Gem).
Gem je fluórom substituovaný analóg deoxycytidínu, štruktúrne podobný cytosaru. Avšak na rozdiel od druhého je lipofilnejší a vo výsledku rýchlejšie prechádza membránami nádorových buniek. Má vyššiu afinitu k cieľovej látke - deoxycidínkináze; jeho aktívny metabolit gemcitabíntrifosfát je dlhší ako cytosar v nádorovej bunke.
Gemzar sa aplikuje intravenózne v dávke 1 000 mg / m 2 za 1,8,15 dňa, každé 4 týždne. Medzi komplikácie spojené s používaním Gem: leukopénia (19%), trombocytopénia (22%), asténia (12%), periférny edém (10%).
- Erlotinib (Tarceva).
Erlotinib (Tarceva) je reverzibilný a vysoko špecifický inhibítor tyrozínkinázy receptora pre epidermálny rastový faktor (EGFR). Tyrozínkináza je zodpovedná za intracelulárnu fosforyláciu HER1 / EGFR. Expresia HER1 / EGFR sa pozoruje na povrchu normálnych aj nádorových buniek. Inhibícia fosfotyrozínu EGFR inhibuje rast bunkových línií nádoru a / alebo vedie k ich smrti.
Pri rakovine pankreasu sa užíva 100 mg denne, dlhodobo, v kombinácii s gemcitabínom.
- Fluóruracil.
- Kombinovaná chemoterapia pre neresekovateľný karcinóm pankreasu
V posledných desaťročiach sa na liečbu rakoviny pankreasu používali rôzne kombinácie chemoterapeutických liekov.
- Kombinácie na báze fluóruracilu.
- FAM kombinácia.
Kombinácia pozostáva z fluóruracilu podávaného v dávke 600 mg / m2 intravenózne 1-krát týždenne po dobu 1,2,5,6 a 9 týždňov; doxorubicín, používaný v dávke 30 mg / m 2 raz týždenne počas 1,5 a 9 týždňov; mitomycín C, aplikovaný v dávke 10 mg / m 2 raz týždenne počas 1 a 9 týždňov.
- Kombinácia SMF.
Kombinácia sa líši od FAM nahradením doxorubicínu streptozotocínom.
Boli použité 2 typy SMF:
- SMF1 (streptozotocín 1 g / m2 i.v., raz týždenne, v 1, 2, 5, 6 a 9 týždňoch; mitomycín C 10 mg / m2 i.v. raz týždenne v 1, 6 a 9 týždňoch, fluóruracil 600 mg / m 2 raz týždeň v 1., 2., 5., 6. a 9. týždni).
- SMF2 (streptozotocín 350 mg / m 2 raz týždenne, 1. - 5. a 9. týždeň; mitomycín C 10 mg / m 2 raz týždenne, 1. a 9. týždeň; fluóruracil 600 mg / m 2 raz týždenne, 1-5 a 9. deň) týždňov).
- Režim MFL.
Mitomycín C 12 mg / m 2 deň 1, fluóruracil 400 mg / m 2 deň 1-5 a leukovorín 200 mg / m 2 deň 1-5. Režim sa uplatňuje každé 4 týždne.
- Kombinácia EVFL.
Pozostáva z epirubicínu (60 mg / m 2 deň 1), etopozidu (80 mg / m 2 intravenózne 1 - 3 dni), fluóruracilu (340 mg / m 2 1 - 3 dni) a leukovorínu (100 mg / m 2 intravenózne 1 - 3 dni). Protinádorový účinok bol zaregistrovaný u 15% pacientov.
- FAM kombinácia.
- Kombinácie založené na cisplatine.
- FAP kombinácia. Pozostáva z fluóruracilu, doxorubicínu a cisplatiny.
- Kombinácia FP zahrnuje fluóruracil (1 g / m2 i.v. v 1. až 5. deň) a cisplatinu (100 mg / m 2 v 2. deň). Cykly sa opakujú každé 4 týždne. Účinok bol zaregistrovaný u 26% pacientov.
- Kombinácia CAC pozostáva z cisplatiny, cytosaru a kofeínu. Dosiahnuté Účinok sa dosiahne v 39% prípadov.
- Kombinácie používajúce gemcitabín (gemzar).
- Gemzar (1 000 mg / m 2, 1,8,15 dňa) sa kombinuje s infúziou fluóruracilu (200 mg / m 2 1-5 dní).
- Kombinácia gemzar + fluóruracil + leucovorín. Odporúčaný režim Gem je 1 000 mg / m2 i / v 1,8,15 dňa; FU 500 mg / m 2 1-5 dní; FA 20 mg / m 2 1-5 dní.
- Kombinácie na báze fluóruracilu.
- Chemoterapia diseminovaného karcinómu pankreasu v monoterapeutickom režime
- Liečenie ožiarením
Liečba sa vykonáva predoperačne, intraoperačne, pooperačne, v kombinácii s chemoterapiou.
Radiačná terapia pre pacientov s rakovinou pankreasu využíva rôzne dávky žiarenia.
Na paliatívne účely (tlmenie bolesti, žltačka, prevencia krvácania) je dávka žiarenia 50 Gy. Pacientom sú predpísané vyššie dávky ako 60 Gy, aby sa zlepšila miera prežitia.
Predoperačné žiarenie sa používa zriedka.
Intraoperačné žiarenie je možné kombinovať s externým žiarením, aby sa zvýšila dávka pre pankreas a poskytla sa lepšia lokálna kontrola ochorenia. Dávka intraoperačného žiarenia sa pohybuje od 10 do 20 Gy; externé - od 45 do 50 Gy. Remisia do jedného roka sa pozoruje u 82% pacientov.
- Chemoradiačná liečba rakoviny pankreasu
Jedným zo spôsobov, ako zlepšiť výsledky pri neoperovateľnom karcinóme pankreasu, je kombinácia rádioterapie a sľubných protirakovinových liekov.
- Radiačná terapia a gemzar.
- 20 frakcií vonkajšieho ožiarenia (dávka 35 Gy) s dvojtýždňovou prestávkou po 10 frakciách. Gemzar v dávke 400 mg / m 2 sa predpisuje dvakrát týždenne počas 1-3 a 5-7 týždňov.
- Gemzar v dávke 1 000 mg / m2 v dňoch 1,8,15 externej rádioterapie (dávka 27 Gy, 15 frakcií).
- Radiačná terapia a fluóruracil.
- Kombinácia rádioterapie (60 Gy) + (FAP) fluóruracil + doxorubicín + cisplatina.
- Kombinácia FEP (fluóruracil 200 mg / m 2 - kontinuálna infúzia + epirubicín 50 mg / m2 a cisplatina 60 mg / m 2 každé 3 týždne spolu s konformným ožarovaním (63 Gy počas 6 týždňov).
- Iné kombinácie.
Radiačná terapia (45 Gy) sa kombinuje s UFT (150 - 300 mg denne) a leukovorínom (90 mg denne).
- Radiačná terapia a gemzar.
- Neoadjuvantná a adjuvantná liečba rakoviny pankreasu
Adjuvantná liečba (chirurgický zákrok a pooperačná chemoradiačná terapia) je jednou z možností liečby rakoviny pankreasu. Menej ako 20% pacientov je však v čase prvotnej diagnózy operabilných, preto maximálny výsledok adjuvantnej liečby možno dosiahnuť iba u 4% z celkového počtu pacientov.
Neoadjuvantný prístup k liečbe lokálne pokročilého karcinómu pankreasu umožňuje zvýšiť percento resekovateľných nádorov až na 40% (20% kvôli potenciálne resekovateľným pacientom a 20% kvôli neresekovateľným pacientom v čase počiatočnej diagnózy restrukturalizáciou) a predĺžiť život pacientov.
V rámci neoadjuvantného prístupu je možné pred chirurgickým zákrokom použiť chemorádioterapiu. V niektorých prípadoch sa vykonáva predoperačná radiačná terapia, po ktorej nasleduje intraoperačné ožarovanie. Tento typ terapie zvyšuje prežitie pacientov na 2 roky v 27% prípadov; do 5 rokov - v 7% prípadov.
Samotné použitie chemoterapie ako neoadjuvantnej liečby nevedie k významnému zvýšeniu miery prežitia.
- Paliatívnej starostlivosti
- Úľava od bolestivého syndrómu.
- Na tento účel sa používajú narkotické analgetiká v kombinácii s tricyklickými antidepresívami alebo anti-memetikami (ktoré môžu tiež zosilniť účinok analgetík).
- Neurolýza celiakálnych ganglií môže viesť k zníženiu intenzity bolesti. Procedúra sa vykonáva transthorakálne, transabdominálne, transgastricky alebo počas operácie.
- Radiačná terapia tiež prispieva k čiastočnej úľave od bolesti.
- Eliminácia žltačky.
- S objavením sa obštrukčnej žltačky pacientov začne trápiť svrbenie, bolesti v pravom hornom kvadrante brucha (horšie po jedle) alebo sa u nich vyvinie cholangitída.
- Ak majú pacienti prekážku v pankreatickom vývode (v 5% prípadov) alebo v žlčových cestách, potom podstúpia endoskopickú dekompresiu stentovaním.
- Endoskopická dekompresia so stentovaním sa vykonáva počas choledochojejunostómie, cholecystojejunostómie, gastrojejunostómie alebo pri vykonávaní resekcie nádoru pankreasu. Na tieto účely sa používajú kovové a plastové stenty (musia sa meniť každé 3 - 4 mesiace).
- Ak sú výsledky postupu neuspokojivé, potom sú pacientom predpísané: cholestyramín (Questran) vo vnútri, 4 g 1-4 r / deň; fenobarbital (Luminal) vo vnútri, 30-60 mg 2-4 r / deň.
- Liečba porúch exokrinnej funkcie pankreasu.
Predpísané sú enzýmové prípravky (napríklad Creon).
- Úľava od bolestivého syndrómu.
- Chirurgia
Chirurgická liečba sa vykonáva pri absencii vzdialených metastáz a rádiografických alebo klinických príznakov neresekovateľnosti nádoru.
Predoperačné koncepty resekovateľnosti nádoru sú predbežné. Konečné rozhodnutie sa prijíma po intraoperačnom vyšetrení orgánov. brušná dutina (pečeň, pobrušnice, periaortálne a celiakálne lymfatické uzliny), aby sa vylúčili vzdialené metastázy. Potom sa určia možnosti lokálnej resekovateľnosti nádoru.
Pankreatoduodenálna resekcia (operácia Whipple) je hlavným typom radikálnej operácie. Neuskutočňuje sa, ak nádor napadne dolnú dutú žilu, aortu, hornú mezenterickú artériu, hornú mezenterickú žilu, portálnu žilu. Pre rozhodnutie o operácii je potrebné mobilizovať dvanástnik a hlavu pankreasu z podkladovej dolnej dutej žily a aorty. Táto technika tiež umožňuje posúdiť zapojenie hornej mezenterickej artérie. Hodnotenie uskutočniteľnosti portálnej vény a disekcie hornej mezenterickej žily sa považuje za dôležité.
Anatomický exemplár odobratý počas pankreatoduodenálnej resekcie pozostáva zo spoločného žlčovodu, žlčníka, hlavy, krku a sekrečnej časti pankreasu, dvanástnika, proximálnej časti hrubého čreva, malej časti a časti väčšieho omenta, distálnej polovice žalúdka. Parakaválne tkanivo okrem toho podlieha excízii, odstraňujú sa suprapylorické, infrapilorické, predné pankreatoduodenálne, zadné pankreatoduodenálne lymfatické uzliny. Vyrezané sú aj lymfatické uzliny hepatoduodenálneho väzu a pozdĺž spoločnej pečeňovej tepny. Horná mezenterická žila sa vyrezáva, ak je izolovaná nádorom alebo miestom jej sútoku s portálnou žilou.
Chirurg musí vykonať niekoľko obnovovacích procedúr (pankreatojejunostómia, biliodigestívna anastomóza, gastrojejunostómia a interintestinálna anastomóza).
Predĺžená resekcia pankreatoduodenálu spočíva v odstránení segmentu portálnej žily a artérií zapojených do nádorového procesu s vaskulárnou rekonštrukciou. Okrem toho sa odstránia retroperitoneálne lymfatické uzliny (od celiakie po bifurkáciu iliaca).
Riziko úmrtia v pooperačnom období je 5%. Miera päťročného prežitia po pankreatoduodenálnych resekciách dosahuje 20 - 25%, s priemernou mierou prežitia 8 - 11 mesiacov.
- Liečba pacientov s rakovinou pankreasu
Pacienti s rakovinou pankreasu by mali byť sledovaní gastroenterológom, onkológom, chirurgom a rádiológom.
- Iba 15 - 20% pacientov s rakovinou pankreasu je resekovateľných. Podstupujú pankreatoduodenálnu resekciu (operácia Whipple), po ktorej nasleduje pooperačná chemoradiačná terapia.
- U približne 30% pacientov sú diagnostikované neresekovateľné lokálne pokročilé nádory bez vzdialených metastáz. V týchto prípadoch je predpísaná chemoterapia a ionizujúce žiarenie.
- Neoadjuvantný prístup k liečbe lokálne pokročilého karcinómu pankreasu môže zvýšiť percento resekovateľných nádorov a predĺžiť život pacientov.
- Pred chirurgickým zákrokom sa môže použiť chemorádioterapia. V niektorých prípadoch sa vykonáva predoperačná radiačná terapia, po ktorej nasleduje intraoperačné ožarovanie. Tento typ terapie zvyšuje prežitie pacientov na 2 roky v 27% prípadov; do 5 rokov - v 7% prípadov.
- Ak je nádor neresekovateľný a je prítomná žltačka, vykonajú sa chemoterapia a paliatívne chirurgické zákroky (endoskopická dekompresia so zavedením stentu).
- V prítomnosti vzdialených metastáz sa vykonáva chemoterapia a paliatívna liečba na zmiernenie príznakov ochorenia (bolesti).
21. Rakovina pankreasu: klinický obraz, diagnostika, liečba.
Rakovina pankreasu je skupina primárnych malígnych nádorov, ktoré sú lokalizované v potrubiach a acinách pankreasu.
Medzi tieto nádory patria: duktálne adenokarcinómy, obrovskobunkové adenokarcinómy, mucinózne adenokarcinómy, mucinózne cystadenokarcinómy, glandulárny spinocelulárny karcinóm, acinárny karcinóm, pankreatoblastómy, intraduktálne papilárne mukoidné tumory.
počiatočné príznaky rakoviny pankreasu (strata hmotnosti, slabosť, únava, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, anorexia) sú nešpecifické. Postupom ochorenia sa príznaky zvýrazňujú.
Hlavné prejavy rakoviny pankreasu
Bolesť brucha.
S rastom nádoru sa bolesť v bruchu stáva intenzívnou, ostrou, vyžaruje sa do chrbta a zosilňuje sa, keď sa telo predkloní. Ožarovanie bolesti chrbta naznačuje nádor ovplyvňujúci retroperitoneálnu oblasť.
Keď je nádor lokalizovaný v chvoste pankreasu, bolesť je zaznamenaná u 87% pacientov, s rakovinou hlavy - u 72% pacientov.
Adenokarcinómy lokalizované v hlave pankreasu vedú v 80-90% prípadov k žltačke (v dôsledku stlačenia spoločného žlčovodu nádorom). Zaznamenáva sa tiež svrbenie, stmavnutie moču a zosvetlenie výkalov.
Strata váhy.
Tento príznak sa pozoruje u 92% pacientov s lokalizáciou nádoru v hlave a u 100% pacientov s poškodením tela alebo chvosta pankreasu. Chudnutie môže byť spojené so steatoreou (v dôsledku zhoršenej exokrinnej funkcie pankreasu).
Nechutenstvo
Nevoľnosť a zvracanie.
Nevoľnosť a zvracanie sú zaznamenané v 43-45% prípadov s rakovinou hlavy a v 37% prípadov s rakovinou chvosta a tela. Tieto príznaky môžu byť výsledkom kompresie dvanástnika a žalúdka nádorom.
Vývoj sekundárneho diabetes mellitus.
Diabetes mellitus ako dôsledok rakoviny je diagnostikovaný u 25-50% pacientov, čo vedie k výskytu príznakov, ako je polyúria a polydipsia.
Ak je nádor lokalizovaný v tele alebo na chvoste pankreasu, potom prispieva k výskytu splenomegálie, krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.
V niektorých prípadoch sa vyvinie klinický obraz akútnej cholecystitídy alebo akútnej pankreatitídy.
Peritoneálne metastázy môžu spôsobiť stlačenie čreva s príznakmi zápchy alebo obštrukcie.
Je ťažké podozrenie na prítomnosť rakoviny pankreasu v počiatočných štádiách vývoja, pretože klinické prejavy ochorenia sú nešpecifické. Rakovinu pankreasu je ťažké diagnostikovať v počiatočnom štádiu. Iba 30% pacientov je diagnostikovaných do 2 mesiacov. po nástupe choroby. Je to spôsobené tým, že počiatočné príznaky rakoviny pankreasu (strata hmotnosti, slabosť, únava, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, anorexia) sú nešpecifické. Preto je mimoriadne dôležitá včasná liečba pacientov s lekármi a úplné vyšetrenie.
Existuje podozrenie na rakovinu pankreasu, keď sa objaví žltačka a zvyšuje sa intenzita bolesti brucha.
Diagnostické ciele
Identifikujte rakovinu pankreasu.
Nainštalujte jeho lokalizáciu.
Identifikujte metastázy.
Stanovte štádium rakoviny.
Stanovte resekovateľnosť alebo neresekovateľnosť nádoru.
Diagnostické metódy
Užívanie anamnézy
Postupom ochorenia sa počiatočné príznaky (chudnutie, slabosť, únava, bolesti brucha, nevoľnosť, zvracanie, anorexia) prejavujú čoraz výraznejšie.
Pri anamnéze je dôležité posúdiť umiestnenie a vplyv rôznych rizikových faktorov na život pacientov.
Fajčenie môže byť príčinou rakoviny pankreasu v 30% prípadov.
Toto ochorenie je bežnejšie u ľudí, ktorí konzumujú potraviny s vysokým obsahom sacharidov.
U pacientov s cukrovkou I. alebo II. Typu po dobu 5 rokov a viac je riziko rakoviny pankreasu dvojnásobné.
U asi 5-10% pacientov je výskyt rakoviny pankreasu výsledkom dedičnej patológie. Toto ochorenie je teda diagnostikované u pacientov s dedičným nepolypóznym kolorektálnym karcinómom, ataxiou-telangiektáziou, dedičnou pankreatitídou, familiárnou adenomatóznou polypózou, Gardnerovým a Hippel-Landauovým syndrómom s mutáciami génu BRCA2.
Chronická pankreatitída je rizikovým faktorom pre vznik rakoviny pankreasu u 5% pacientov.
Gastrektómia a resekcia žalúdka vykonávaná u pacientov s peptickými vredmi, benígnymi nádormi žalúdka, zvyšujú riziko vzniku rakoviny pankreasu 3 - 5-krát.
Fyzikálne vyšetrenie
Bolesť brucha je hlavným príznakom rakoviny pankreasu. Keď je nádor lokalizovaný v chvoste pankreasu, sú zaznamenané u 87% pacientov, s rakovinou hlavy - u 72% pacientov. Ako choroba postupuje, bolesti brucha sú intenzívne, ostré, vyžarujú sa do chrbta a zosilňujú sa, keď sa telo predkloní. Ožarovanie bolesti chrbta naznačuje nádor ovplyvňujúci retroperitoneálnu oblasť.
Adenokarcinómy lokalizované v hlave pankreasu v 80-90% prípadov vedú k žltačke (v dôsledku stlačenia spoločného žlčovodu nádorom). Pacienti sa preto sťažujú na svrbenie kože, stmavnutie moču a zosvetlenie výkalov. Na pokožke pacientov môžete nájsť stopy po poškriabaní (v dôsledku výrazného svrbenia).
Pokles telesnej hmotnosti sa pozoruje u 92% pacientov s lokalizáciou nádoru v hlave a u 100% pacientov s léziami tela alebo chvosta pankreasu.
Anorexia sa pozoruje u 64% pacientov s rakovinou hlavy a asi u 30% pacientov s lokalizáciou nádoru v iných častiach pankreasu.
Nevoľnosť a zvracanie sa pozorujú v 43-45% prípadov s rakovinou hlavy a 37% s rakovinou chvosta a tela.
Diabetes mellitus ako dôsledok rakoviny je diagnostikovaný u 25-50% pacientov, čo vedie k výskytu príznakov, ako je polyúria a polydipsia. Avšak iba u 1% pacientov s novodiagnostikovaným diabetes mellitus je možné nadviazať spojenie medzi týmto ochorením a rakovinou pankreasu.
V niektorých prípadoch sa rozvinie klinický obraz akútnej cholecystitídy alebo akútnej pankreatitídy (u 5% pacientov).
Fyzikálne vyšetrenie pacientov s rakovinou pankreasu môže odhaliť napätie v peri-epigastrickej oblasti pri palpácii.
U 50% pacientov so žltačkou (s rakovinou hlavy pankreasu) možno zistiť Courvoisierov príznak (rozšírený žlčník je hmatateľný).
Ak je nádor lokalizovaný v tele alebo na chvoste pankreasu, potom prispieva k výskytu splenomegálie, krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.
V neskorom štádiu ochorenia sa vyvíja ascites a hepatomegália.
V niektorých prípadoch je zaznamenaná hlboká žilová trombóza, tromboflebitída.
Metastázy v pobrušnici môžu viesť k stlačeniu čreva s príznakmi zápchy alebo obštrukcie.
Takmer 67% pacientov je ťažko depresívnych.
Laboratórne diagnostické metódy
Všeobecný rozbor krvi
Všeobecný krvný test môže odhaliť normochromickú anémiu, zvýšenie počtu krvných doštičiek. Je pozorované zrýchlenie ESR.
Chémia krvi
Výsledky sú najčastejšie nešpecifické.
Zaznamenáva sa zvýšenie obsahu bilirubínu, alkalickej fosfatázy, gama-glutamyltranspeptidázy, ALT, ASAT, čo môže naznačovať upchatie žlčových ciest alebo rakovinové metastázy do pečene.
V krvi pacientov s rakovinou pankreasu s kompresiou žlčovodu sa hodnoty bilirubínu denne zvyšujú o 3 mg / dl (51,3 mmol / l) a celková obštrukcia potrubia o 12-16 mg / dl (205,2-273,6 mmol) / l).
Môžu sa zvýšiť amyláza a lipáza, pankreatická ribonukleáza, elastáza, inhibítory trypsínu.
Dá sa zistiť zvýšenie hodnôt C-reaktívneho proteínu.
V dôsledku vývoja malabsorpčného syndrómu klesá hladina albumínu a cholesterolu.
Stanovenie markerov rakoviny pankreasu
Značka CA-19-9.
Produkujú ho bunky pankreatických ciest, bunky pečene a žlčové cesty. Nachádza sa u 5-10% zdravých ľudí. Nachádza sa u 75-85% pacientov s rakovinou pankreasu. Nie je však špecifická pre toto ochorenie, pretože sa zvyšuje pri rakovine pečene (v 67% prípadov), rakovine žalúdka (v 62% prípadov) a rakovine hrubého čreva (v 19% prípadov).
Úroveň CA-19-9 sa zvyšuje s progresiou ochorenia (37 U / ml - horná hranica normy). Ak sú jeho ukazovatele vyššie ako 100 U / ml, je to dôkaz v prospech malígneho procesu. Marker prekračuje referenčné hodnoty pre nádory väčšie ako 3 cm Ak je hladina CA-19-9 vyššia ako 1 000 U / ml, potom je nádor väčší ako 5 cm.
Stanovenie tohto markera je dôležité pre vyriešenie problému resekovateľnosti nádoru. Menej ako 4% pacientov s hladinami CA-19-9 vyššími ako 300 U / ml majú resekovateľné nádory.
Stanovenie CA-19-9 však nemôže slúžiť ako skríningová metóda, pretože pri použití tejto metódy je nemožné zistiť rakovinu pankreasu v počiatočných štádiách.
Prístrojové diagnostické metódy
Transabdominálna ultrasonografia - brušný ultrazvuk
Umožňuje vylúčiť ochorenie žlčových kameňov u pacientov so žltačkou a bolestivým syndrómom. Asi v 30% prípadov nie je pankreas vizualizovaný (v dôsledku ascitu, plynatosti, obezity).
Ultrazvuk dokáže zistiť expanziu pankreatických vývodov; stlačenie spoločného žlčovodu nádorom, rakovinové metastázy do pečene. Zvýšenie hlavy pankreasu na 2,6 cm naznačuje rakovinu.
Endoskopická ultrasonografia
Umožňuje zistiť karcinómy pankreasu v 99-100% prípadov. Presnosť tejto metódy na hodnotenie štádia rakoviny je 70-80%. Táto štúdia umožňuje posúdiť stav portálnych a horných mezenterických žíl a tiež vizualizovať metastázy do regionálnych lymfatických uzlín alebo do celiakie.
Počas implementácie metódy je možné vykonať aspiračnú biopsiu nádoru a metastatických lymfatických uzlín.
Počítačová tomografia (CT)
Umožňuje identifikovať nádorové lézie pankreasu a stav hepatobiliárnej zóny; klíčenie nádoru horných mezenterických ciev, metastázy rakoviny do pečene a iných orgánov, expanzia pankreatického vývodu distálne od nádoru. Okrem toho pomocou tejto metódy môžete objasniť štádium ochorenia. Vizualizujú sa nádory väčšie ako 1 cm.
Citlivosť metódy je 90%; špecifickosť 80%.
Pomocou CT možno odhadnúť resekovateľnosť nádoru na 72%; neodstrániteľnosť v 100% prípadov. Ak nádor nemá na CT veľkosť viac ako 2 - 3 cm a nedochádza k cievnemu postihnutiu, je možné ho resekovať.
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)
Umožňuje zistiť nádory menšie ako 2 cm. U pacientov so žltačkou sa používa na hodnotenie stavu žlčových ciest a pankreasu.
Pozitrónová emisná tomografia
Umožňuje vám identifikovať primárne nádory a metastázy. Falošne pozitívne výsledky možno dosiahnuť u pacientov s pankreatitídou.
Transhepatálna cholangioangiografia
Tento test dokáže identifikovať nádor a zistiť kompresiu hornej mezenterickej alebo portálnej žily.
Retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia
Má vysokú diagnostickú hodnotu. Táto štúdia vám umožňuje zistiť nádory v pankrease (do 2 cm) v ktorejkoľvek jeho časti. Pomocou metódy môžete posúdiť zloženie sekrécie pankreasu.
Ak sa počas štúdie zobrazia pankreatické kanály nepravidelného tvaru, končiace sa zúžením, je pravdepodobnosť rakoviny duktálneho karcinómu vysoká (viac ako 90%).
Komplikácie počas tohto postupu sa pozorujú v 5-10% prípadov.
Laparoskopia
Laparoskopia deteguje malé metastázy rakoviny do pečene a pobrušnice. Môžete si tiež vziať ascitickú tekutinu na následné cytologické vyšetrenie.
Existuje tiež metóda laparoskopického ultrazvuku, ktorý dokáže zistiť malé metastázy v pečeni, presnejšie stanoviť rakovinu pankreasu.
Aspiračná biopsia
Vykonané počas endoskopickej ultrasonografie v predoperačnom období. O potrebe tohto postupu sa vedú diskusie, pretože pravdepodobnosť šírenia nádorových buniek je vysoká. Ak sa metóda vykonáva pod kontrolou CT, je možné znížiť možné riziká.
Cytologické vyšetrenie získaných vzoriek tkaniva umožňuje diagnostikovať rakovinu pankreasu v 85-95% prípadov. Duktálne adenokarcinómy sa vyskytujú u viac ako 80% pacientov.
Ciele liečby
Odstránenie nádoru v prípade resekovateľnosti (vykonáva sa pankreatoduodenálna resekcia - operácia Whipple).
Zvýšenie percenta resekovateľných nádorov reštartovaním.
Zníženie závažnosti klinických prejavov rakoviny (zmiernenie bolestivého syndrómu, zníženie závažnosti žltačky, náprava porúch exokrinnej funkcie pankreasu).
Zvýšená miera prežitia.
Metódy liečby
Diétna terapia
Väčšina pacientov s rakovinou pankreasu má anorexiu. Tiež sa u nich vyvinie malabsorpčný syndróm v dôsledku zhoršenej exokrinnej funkcie pankreasu. Preto by mali byť z potravy týchto pacientov vylúčené potraviny s vysokým obsahom tukov a bielkovín. Čítajte viac: Výživová terapia pre rakovinu.
Metódy liečby
Chemoterapia diseminovaného karcinómu pankreasu v monoterapeutickom režime
Fluóruracil.
Fluorouracil (FU) je syntetický analóg prirodzene sa vyskytujúceho pyrimidínu - uracilu. Hlavným cieľom je enzým tymidylát syntetáza, ktorý riadi syntézu normálnych tymidínových nukleotidov. Počas infúzie musí byť roztok fluóruracilu chránený pred svetlom. Pacientom sa neodporúča užívať spolu s fluóruracilom aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky.
Liečivo sa používa v rôznych režimoch:
500 mg / m 2 i.v. prúd po dobu 5 po sebe nasledujúcich dní, každé 4 týždne alebo
500-600 mg / m 2 i.v., prúd 1 krát týždenne, 6 týždňov alebo
1 000 mg / m 2 i.v. infúzie po dobu 5 dní (120 hodín) každé 4 týždne alebo
200-300 mg / m 2 i.v., infúziou mesiac alebo
2,6 g / m 2 intravenózne, infúziou počas 24 hodín, raz týždenne, 4-5 týždňov.
Mitomycín C (MMS).
MMC má pôvod v antibiotikách; pokiaľ ide o mechanizmus účinku, týka sa alkylačných látok, ktoré si vyžadujú aktiváciu in vivo. Medzi vedľajšie účinky MMS patrí leukopénia a najmä trombocytopénia. Zriedkavo liek vyvoláva vývoj intersticiálnej pneumónie, keď sa užíva spolu s antracyklínmi, zvyšuje ich kardiotoxicitu.
Liečivo sa podáva intravenózne. Je predpísaná v dávke 10-20 mg / m 2 každých 6-8 týždňov, alebo 5-6 mg / m 2 každé 4 týždne.
Ifosfamid (IFO).
Označuje chlóretylamíny, je syntetickým analógom cyklofosfamidu. Aktivuje sa v pečeni mikrozomálnymi enzýmami. Jeho aktívny metabolit, 4-hydroxyfosfamid, alkyluje DNA, spôsobuje jej štiepenie, rovnako ako RNA, a inhibuje syntézu bielkovín.
Pozorujú sa komplikácie: myelosupresia, nevoľnosť, vracanie, hnačky a niekedy zápcha, alopécia, hepatotoxicita, zriedka letargia, halucinácie; môžu sa vyskytnúť príznaky cystitídy - dyzúria, časté močenie.
Najbežnejšie režimy (I / O):
1 000 mg / m 2 5 po sebe nasledujúcich dní každé 3 týždne alebo
1,2 - 2,4 g / m2 3 po sebe nasledujúce dni každé 3 týždne alebo
5 000 mg / m 2 1krát za 3 týždne.
Liečenie ožiarením
Liečba sa vykonáva predoperačne, intraoperačne, pooperačne, v kombinácii s chemoterapiou.
Radiačná terapia pre pacientov s rakovinou pankreasu využíva rôzne dávky žiarenia.
Na paliatívne účely (tlmenie bolesti, žltačka, prevencia krvácania) je dávka žiarenia 50 Gy. Pacientom sú predpísané vyššie dávky ako 60 Gy, aby sa zlepšila miera prežitia.
Predoperačné žiarenie sa používa zriedka.
Intraoperačné žiarenie je možné kombinovať s externým žiarením, aby sa zvýšila dávka pre pankreas a poskytla sa lepšia lokálna kontrola ochorenia. Dávka intraoperačného žiarenia sa pohybuje od 10 do 20 Gy; externé - od 45 do 50 Gy. Remisia do jedného roka sa pozoruje u 82% pacientov.
Chirurgia
Chirurgická liečba sa vykonáva pri absencii vzdialených metastáz a rádiologických alebo klinických príznakov neresekovateľnosti nádoru.
Predoperačné koncepcie resekovateľnosti nádoru sú predbežné. Konečné rozhodnutie sa prijme po intraoperačnom vyšetrení brušných orgánov (pečeň, pobrušnica, periaortálne a celiakálne lymfatické uzliny) o vylúčení vzdialených metastáz. Potom sa určia možnosti lokálnej resekovateľnosti nádoru.
Pankreatoduodenálna resekcia (operácia Whipple) je hlavným typom radikálnej operácie. Neuskutočňuje sa, ak nádor napadne dolnú dutú žilu, aortu, hornú mezenterickú artériu, hornú mezenterickú žilu, portálnu žilu. Pre rozhodnutie o operácii je potrebné zmobilizovať dvanástnik a hlavu pankreasu z podkladovej dolnej dutej žily a aorty. Táto technika tiež umožňuje posúdiť zapojenie hornej mezenterickej artérie. Hodnotenie uskutočniteľnosti portálnej žily a disekcie hornej mezenterickej žily sa považuje za dôležité.
Anatomický exemplár odobratý počas pankreatoduodenálnej resekcie pozostáva zo spoločného žlčovodu, žlčníka, hlavy, krku a sekrečnej časti pankreasu, dvanástnika, proximálneho hrubého čreva, malého a časti väčšieho omenta, distálnej polovice žalúdka. Parakaválne tkanivo okrem toho podlieha excízii, odstraňujú sa suprapylorické, infrapilorické, predné pankreatoduodenálne, zadné pankreatoduodenálne lymfatické uzliny. Vyrezané sú aj lymfatické uzliny hepatoduodenálneho väzu a pozdĺž spoločnej pečeňovej tepny. Horná mezenterická žila sa vyrezáva, ak je izolovaná nádorom alebo miestom jej sútoku s portálnou žilou.
Chirurg musí vykonať niekoľko obnovovacích procedúr (pankreatojejunostómia, biliodigestívna anastomóza, gastrojejunostómia a interintestinálna anastomóza).
Predĺžená resekcia pankreatoduodenálu spočíva v odstránení segmentu portálnej žily a artérií zapojených do nádorového procesu s vaskulárnou rekonštrukciou. Okrem toho sa odstránia retroperitoneálne lymfatické uzliny (od celiakie po bifurkáciu iliaca).
Riziko úmrtia v pooperačnom období je 5%. Miera päťročného prežitia po pankreatoduodenálnych resekciách dosahuje 20 - 25%, s priemernou mierou prežitia 8 - 11 mesiacov.
Hlavnými faktormi v etiológii rakoviny pankreasu sú fajčenie, alkohol, nezdravá strava, pracovné riziká, drogy, dedičnosť.
Fajčenie
Pri fajčení sa riziko vzniku ochorenia zvyšuje trikrát. V roku 1986 Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny klasifikovala fajčenie ako karcinogénny faktor, ktorý významne zvyšuje pravdepodobnosť rakoviny pankreasu. Štúdie naznačujú existenciu vzťahu závislého od dávky vyžadujúceho dlhodobú expozíciu.
Nie je známe, aký druh karcinogénu pôsobí pri zložení cigaretového dymu. Diskutuje sa aj o dobe, počas ktorej začne mať cigaretový dym negatívny vplyv. Niektoré štúdie naznačujú, že choroba sa vyskytuje pri fajčení 15 rokov.
Alkohol
Úloha alkoholu v etiológii rakoviny pankreasu je kontroverzná. Združenie bolo hlásené v dvoch štúdiách zameraných na kontrolu prípadov. Ostatní autori tento vzorec nepotvrdzujú. V analýze pred týmito štúdiami vylúčila pracovná skupina IARC alkohol z rizikových faktorov.
Jedlo
Prostredníctvom podrobnej kohortovej analýzy a prípadových kontrolných štúdií boli získané základné informácie o vplyve stravovacích návykov na vývoj rakoviny. Uveďte významnú úlohu stravy s vysokým obsahom tukov. Tieto údaje však nie sú úplne spoľahlivé. Svoju úlohu zohráva aj celková spotreba energie. Vplyv energetická hodnota strava je možno prehnaná; zvýšenie indexu telesnej hmotnosti vnáša určitú nejasnosť. Relatívne riziko obezity je 1,72. Predpokladá sa, že rast tiež zvyšuje riziko chorôb, aj keď to môže byť spôsobené používaním náhradných produktov v detstve. Vitamín C a vláknina majú ochranný účinok. Príjem kofeínu prispieva k etiológii rakoviny pankreasu. Význam všetkých týchto faktorov je veľmi kontroverzný a ich úloha je minimalizovaná.
Zamestnanie
Riziko vzniku adenokarcinómu pankreasu je o niečo vyššie u pracovníkov vystavených ionizujúcemu žiareniu alebo pri kontakte s hliníkom, akrylamidom a halogénovanými uhľovodíkmi. Najmä chemické čistenie predstavuje komparatívne riziko 1,5. Tieto údaje sú spravidla nepresvedčivé; korelácia medzi pracovnou činnosťou a výskytom rakoviny je kontroverzná.
Predchádzajúce užívanie liekov
Najväčší záujem je o pacientov s cukrovkou. Riziko je obzvlášť vysoké ihneď po stanovení diagnózy. Či sa tieto stavy zakladajú na podobných príčinách, či je pankreatitída a cukrovka prekurzormi rakoviny alebo sa priamo podieľajú na karcinogenéze, sa nestanovilo. Kedy chronická pankreatitída riziko vzniku rakoviny sa po 10 rokoch blíži k normálu; pri cukrovke pretrváva pozitívny vzťah viac ako 5 rokov. Gardnerov syndróm a mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1 (neuroendokrinná rakovina) sú tiež spojené s rakovinou pankreasu.
Dedičná rakovina pankreasu
Skutočná prevalencia rakoviny pankreasu je zrejmá až nedávno. Predtým sa napriek rôznym správam o rodinných prípadoch verilo, že existuje významná rodinná predispozícia k ochoreniu. D.T. Silverman preukázal významné zvýšenie rizika rakoviny pankreasu u jedincov s príbuznými prvého stupňa, ktorí mali rakovinu, najmä keď je s tým spojené fajčenie. Potvrdilo sa to v kohortnej štúdii, keď sa koeficient pravdepodobnosti medzi príbuznými prvého stupňa vzťahu rovnal 1,5. 7% prípadov etiológie rakoviny pankreasu je spôsobených genetickými faktormi. Známe familiárne ochorenia, ako napríklad tie s génom STK11 / LKB1, expresiou BRCA2 a syndrómom viacnásobného atypického névu (gén p16 je inaktivovaný u 95% sporadických druhov rakoviny), môžu predisponovať k etiológii rakoviny pankreasu. Indikovaná je tiež asociácia s rodinnou adenomatóznou polypózou, prenosom génu BRCA1 a von Hippel-Lindauovou chorobou, ale zvýšenie rizika sa nepotvrdilo.
Prekancerózne stavy
Stanovenie predchádzajúcich podmienok a identifikácia faktorov, ktoré zohrávajú úlohu v etiológii rakoviny pankreasu, je ťažké, čiastočne kvôli nedostatku presného zvieracieho modelu choroby. Napriek tejto nevýhode sú v súčasnosti dobre známe molekulárne dráhy, ktorými dochádza k tvorbe neoplastického fenotypu. Zavedenie do praxe analýzy genetickej microarray normálneho a patologicky zmeneného pankreatického tkaniva je veľkým prielomom nielen z hľadiska diagnostickej účinnosti, ale aj pri identifikácii nových oblastí výskumu. Supresorový gén p16 je dôležitý, pretože jeho funkcia sa stráca u 95% druhov rakoviny. K tomu obvykle dochádza v dôsledku homozygotnej delécie, straty heterozygozity alebo metylácie promótora. Inaktivácia p16 môže byť niekedy dedičnou chybou. Gén K-ras sprostredkováva signalizáciu receptorov rastového faktora a jeho mutácie sa vyskytujú vo viac ako 90% prípadov poškodenia potrubia. Dysregulácia bunkového cyklu (najmä inhibícia prechodu do S fázy a strata proteínu p53, ktorý ju sprostredkuje) sa zistí u 50% pacientov s rakovinou pankreasu. Ďalšími cieľmi sú receptorový gén pre transformačný rastový faktor b, gény BRCA2, HER-2 / NEU, DPC4, MKK4 a EBER-1.
Univerzita Johns Hopkins nedávno naznačila, že intraepiteliálna neoplázia (PanIN znamená pankreatické intraepiteliálne neoplazmy) je predchodcom invazívneho karcinómu pankreasu. Model je podobný modelu pri karcinóme in situ vývodu prsníka alebo adenomatóznom polypu pri rakovine hrubého čreva. Podľa tohto modelu nahradzuje fyziologický kváder atypický hlienotvorný epitel. Dôkazy o tom, že PanIN je skutočne prekancerózny stav, závisia od okolností, aj keď je možné ich spochybniť. Tieto lézie sa spočiatku detegovali častejšie počas resekcie adenokarcinómu ako v tkanivách pankreasu, ktoré neboli ovplyvnené novotvarom. Atypickejšie PanIN-2 a PanIN-3 sa nachádzajú v pankrease výlučne v prítomnosti rakoviny. Podiel mutácií p16 a K-ras sa zvyšuje paralelne so zvýšením atypicity PanIN. Tieto údaje umožňujú vytvoriť model onkogenézy so sekvenčnou progresiou PanIN (1A) na invazívny adenokarcinóm. Rovnako ako karcinóm in situ v prsných žľazách, je potrebné objasniť prirodzený vývoj a priebeh procesu.
Článok pripravil a upravil: chirurgObsah článku
Rakovina pankreasu v súčasnosti tvorí zanedbateľný podiel na všeobecnej štruktúre onkopatológie, čo sa rovná 2% všetkých malígnych nádorov. Na celom svete neustále rastie chorobnosť a úmrtnosť na túto patológiu. Muži ochorejú 2,5-krát častejšie ako ženy.Etiológia rakoviny pankreasu
Rakovina pankreasu - polyetiologické ochorenie. Určitá úloha vo vývoji tejto patológie sa pripisuje nutričným faktorom ( západná strava), zlé návyky (zneužívanie alkoholu, fajčenie), chronické zápalové procesy v pankrease. Najbežnejšou lokalizáciou nádoru pri rakovine pankreasu je hlava (až 70% všetkých prípadov), telo (20%), chvost (0,5%); a celková lézia žľazy sa vyskytuje v 5% prípadov.Patologická anatómia rakoviny pankreasu
Nádor sa vyvíja z žľazových prvkov, epitelu vylučovacích ciest a z Langerhansových ostrovčekov pankreasu. Podľa histologickej štruktúry sa rozlišuje adenokarcinóm, tuhá rakovina, nediferencovaná a neklasifikovaná rakovina.Šírenie nádoru nastáva lymfogénnou a hematogénnou cestou. Najčastejšie sú ovplyvnené pankreatické a pankreatoduodenálne lymfatické uzliny. Vzdialené metastázy sa nachádzajú v pľúcach, pečeni, kostiach, pobrušnici.Klinika rakoviny pankreasu
Klinický obraz rakoviny pankreasu pozostáva zo symptómov spôsobených samotným nádorom a symptómov spojených s komplikáciami rastu nádoru. Pre prvú skupinu sú najcharakteristickejšie bolesti v epigastrickej oblasti, slabosť, úbytok hmotnosti a anorexia. Ďalšia skupina znakov je dôsledkom obštrukcie pankreasových ciest (bolesť, poruchy čriev, sekundárne cukrovka) a extrahepatálne (žltačka, svrbenie, zväčšenie pečene a žlčníka, horúčka) žlčových ciest, ako aj dôsledok upchatia lúmenu dvanástnika (ťažkosť v epigastrickej oblasti, zvracanie atď., tj. na klinike antrapálna stenóza žalúdka). Je zriedka možné palpovať nádor.Diagnóza rakoviny pankreasu
Diagnóza rakoviny pankreasu je zložitá a zvyčajne si vyžaduje integrovaný prístup. Diagnóza sa stanovuje na základe klinických a anamnestických údajov, výsledkov laboratórnych, röntgenových, endoskopických, rádionuklidových výskumných metód. IN nedávna doba pri diagnostike nádorov pankreasu sa používajú ultrazvukové skenery a počítačová tomografia, angiografia. Spoľahlivosť vyššie uvedených výskumných metód sa veľmi líši, takže konečnú diagnózu je možné stanoviť iba na základe údajov z histologického vyšetrenia.Klasifikácia rakoviny pankreasu
Klasifikácia TNMpT - primárny nádor:
pT 0 - primárny nádor nie je detegovaný;
pT 1 - nádor je obmedzený na pankreas, má priemer 2-3 cm;
pT 2 - nádor sa rozšíril do ktorejkoľvek z nasledujúcich štruktúr: dvanástnik, žlčovod;
pT 3 - nádor sa šíri do ktorejkoľvek z nasledujúcich štruktúr: žalúdok, slezina, hrubé črevo, susedné veľké cievy;
pT X - nedostatočné údaje na posúdenie primárneho nádoru.
N - regionálne lymfatické uzliny:
N 0 - žiadne príznaky metastatických lézií regionálnych lymfatických uzlín;
N 1 - metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách;
N X - nedostatočné údaje na vyhodnotenie regionálnych lymfatických uzlín.
M - vzdialené metastázy:
M 0 - žiadne známky vzdialených metastáz;
M 1 - existujú vzdialené metastázy;
M X - nedostatočné údaje na vyhodnotenie vzdialených metastáz.
G - patologická diferenciácia:
G 1 - vysoký stupeň diferenciácie;
G 2 - priemerný stupeň diferenciácie;
G 3 - nízky stupeň diferenciácie;
G4 - nediferencovaný nádor;
G X - stupeň diferenciácie nie je určený.
Zoskupenie podľa etáp:
stupeň I - T 1 N 0 M 0, T 2 N 0 M 0;
stupeň II - T3 N 0 M 0;
etapa III - ľubovoľná kategória T, N1 M0;
etapa IV - ľubovoľná kategória T, ľubovoľná kategória N M 1.