Безплатна автодермопластика с перфорирана кожна присадка при изгаряния и наранявания – техника и предимства. Раздвоени кожни присадки Възстановяване на раздвоена кожна присадка
Целта на присаждането на кожата е да се възстанови непрекъснатостта на кожата, да се подобри външен видчасти на тялото, както и предотвратяване образуването на груби белези на мястото на кожни дефекти.
При свободно присаждане на кожа присадката (трансплантираният фрагмент от кожата) се отрязва напълно от донорната зона (мястото, където е взета присадката).
Видове безплатно присаждане на кожа:
1. Пластика с пълна дебелина на кожна присадка – като присадка се използва цялата дебелина на кожата.
2. Пластика с разцепена кожна присадка - епидермисът се използва като присадка.
В случай на несвободно присаждане на кожа, присадката не се отрязва напълно от донорната област. Присадката за този тип присаждане на кожа обикновено се нарича клапа.
Видове несвободно присаждане на кожа:
1. Пластика с локални тъкани - близките тъкани се зашиват над дефекта.
2. Пластична хирургия с ламбо на педикюла – оформя се ламбо за заместване на дефекта.
Характеристики на видовете кожни пластмаси.
Безплатно присаждане на кожа с клапа с пълна дебелина.
При този вид присаждане на кожата кожата в донорната зона не се възстановява. Остава дефект, който трябва да бъде зашит (т.нар. "донорска рана"). Като донорни зони се избират участъци от тялото с подвижна кожа, където дефектът може да бъде зашит без напрежение. Например - разрез на бедрото или предната коремна стена. Освен това значително ограничава размера на присадката.
Кожата на избраната зона, за по-лесно рязане, може да се инжектира с физиологичен разтвор или 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Като се има предвид, че по време на зарастване по линията на шева се появяват цикатрициални бръчки, присадката трябва да бъде с 1/4 - 1/5 по-голяма от дефекта. Присадката се поставя върху кожния дефект и се зашива по краищата с отделни шевове. В някои случаи е необходимо да се увеличи размера на присадката. За това присадката се перфорира - правят се успоредни разрези, подреждат се в "шахматна" схема и се разтягат. В допълнение, перфорацията подобрява дренажа на отделянето на раната под присадката.
Безплатно присаждане на кожа със сплит присадка.
При този вид пластики се възстановява кожата в донорната зона. Това се дължи на факта, че след вземане на присадката, фрагменти от епидермиса, които могат да се регенерират, остават в устията на космените фоликули и мастните жлези. Те се задържат в дебелината на кожата, поради сгъването на епидермално-дермалната връзка (т.нар. "дермални папили"). Следователно, по време на пластична хирургия с разделено клапи, е възможно да се събере значително повече Оповече трансплантации.
Като донорни зони се използват участъци от тялото с малка кривина и относително големи участъци от кожата (областта на бедрата, предната коремна стена). При необходимост е възможно да се използват и други части на тялото като донорни зони.
Дебелината на разцепената присадка е 0,2-0,4 мм. За да го вземете, използвайте специални ножове или специални дерматомни инструменти с ръчно или механично задвижване на остриетата. Зашиването на присадката по ръбовете е по избор. Ако е необходимо, присадката се перфорира и разтяга.
Несвободно присаждане на кожа.
По време на пластика с локални тъкани, полученото напрежение се елиминира с слабителни разрези (например Y-образни).
Видове пластики с клапа на педикулите:
1. С образуване на клапа близо до дефекта - например пластмаса с противоположни триъгълни клапи от типа Limberg.
2.С образуване на клапа на разстояние от дефекта:
а. „Италиански метод“ на ринопластика – с заместване на дефекта на върха на носа с меки тъкани на рамото;
б. пластична хирургия на меките тъкани на върха на пръста с временното му зашиване в меките тъкани на дланта - т.нар. палмарна пластика на върха на пръста);
° С. пластмасов капак на стеблото по Филатов.
От кожата и подкожната мастна тъкан се образува клапа във формата на дръжка на куфар. Дефектът се заменя с единия край на клапата. Другият край периодично се притиска (т.нар. „трениране на клапата“), за да се развие кръвообращението на мястото на затворения дефект. Впоследствие клапата окончателно се отрязва и се премества към дефекта;
д. Пластика с "инсуларно" клапи - подготвя се захранващият крак на клапата, като в състава му остават само кръвоносни съдове, което увеличава дължината и посоката на клапата.
Общи въпроси... Въпрос 12.
0,4-0,6 мм. Клапата е разделена по дебелина, така че кератинобластите остават в донорната повърхност и е възможно самозатварянето му. Те се вземат с бръснач, нож Gumby или дерматом (адхезивен дерматом на Пейджет, циркуляр на M. V. Kolokoltsev). Донорната повърхност е дъбена с разтвор на калиев перманганат или покрита с колагеново покритие.
§ Клапа от една част
§ Ситова клапа, мрежеста клапа
§ По метода на реколтата според J. Reverden - S. M. Yanovich-Chainsky (вдигнете кожата с права игла, след това отрежете опънатите кръгли парчета кожа 5-8 мм с дебелина около 1 мм с бръснач)
Показания за безплатно присаждане на кожа:
1. Наличие на прясна или гранулираща рана, която не може да бъде затворена с локални тъкани (такива рани се появяват най-често след отстраняване на лицеви тумори);
2. Значителна атрофия на алвеоларните израстъци и свързаната с това необходимост от задълбочаване на преддверието на устата, за да се осигури по-добра фиксация на подвижната ламеларна протеза;
3. Наличие на обширни белези между страничната повърхност на езика, пода на устата и вътрешната повърхност на долната челюст;
4. Обширни рани в устната кухина след резекция на горна челюст;
5. Синехии в носните проходи и носната част на фаринкса (възникнали от травма или възпалителни процеси);
6. Дефекти на крилата на носа.
7. Наличието на белези след изгаряния.
Кожата за присаждане може да се вземе от вътрешната страна на бедрото или рамото, корема, както и от страничната повърхност гръден кош.
В зависимост от дебелината на клапата има:
1. Тънък кожен клап (K. Thirsh) с дебелина до 0,3 мм. Състои се от епидермалния слой и горния растежен слой на самата кожа. В тези клапи има малко еластични влакна. Поради това те са обект на набръчкване поради белези на подлежащата тъкан.
2. Разцепен кожен ламбо с дебелина от 0,3 до 0,7 мм. Значителна част от еластичните влакна на ретикуларния слой на кожата е включена в разделеното клапи. Тези клапи намериха широко приложение, когато се появиха дерматоми с различен дизайн.
3. Дебела клапа с дебелина над 0,8 мм. Включва всички слоеве на кожата.
Най-хубавото е, че тънката клапа се вкоренява и е по-лоша от дебелата. За затваряне на раните на лицето най-често се използва разцепен кожен клап; в устната кухина - тънко клапи.
Епителизирането на донорното място при вземане на тънък и разцепен кожен ламбо възниква поради пролиферацията на епитела на кожни производни (мастни и потни жлези, космени фоликули). След вземане на кожна присадка с пълна дебелина, донорското място изисква пластмасова подмяна.
Кожното присаждане е първично, вторично и под формата на кожна присадка за гранулиране.
Първично присаждане на кожаосигурява безплатно присаждане на кожа върху прясна рана след остра травма или върху следоперативна рана, придружена от голяма загуба на кожа. Първичната свободна кожна присаждане често е неразделна част от комбинираните възстановителни операции. Може да се комбинира с всички видове присаждане на кожа.
Вторично свободно присаждане на кожаосигурява трансплантация на кожа върху повърхността на раната, образувана след ексцизия на различни гранулиращи рани. Гранулата трябва да се отстрани напълно. Безплатното присаждане на кожа се използва по-често при лечението на изгаряния. На лицето и шията, като правило, кожата се трансплантира под формата на единична клапа според формата и размера на дефекта.
При трансплантация на кожа в устната кухина, лицето и шията трябва да се спазват следните правила:
1. Провеждане на възстановително лечение на пациента в предоперативния период.
2. Задълбочена подготовка на повърхността на раната, върху която се предполага трансплантация на кожата: изрязване на белези, задълбочена хемостаза и изравняване на повърхността на раната.
3. Отстраняване на подкожна мастна тъкан от клапата, което предотвратява залепването на кожата към раната и забавя тяхното сливане.
4. Кожните присадки, трансплантирани в устната кухина, трябва да са възможно най-тънки, т.е. без съединителна тъкан. Такива клапи се вкореняват много по-бързо и по-силно. Ако трансплантираната кожна присадка впоследствие бъде подложена на натиск (например с протеза), е необходимо тя да бъде по-дебела (разцепена или с пълна дебелина).
5. Трансплантираната присадка трябва да е с еднаква дебелина, т.е. трябва да го отрежете на един слой. Това е особено важно за получаване на равномерен нюанс на кожната присадка, след като е присадена върху лицето.
6. При трансплантация на кожа в устната кухина, носа или челото трябва да се има предвид (особено при момчетата) възможността за растеж на косми върху нея. Трябва да се използват тънки разделящи се или епидермални клапи.
7. Когато присаждате няколко клапа, не оставяйте празнини между тях, тъй като след присаждането им кожата придобива мраморен вид.
8. На трансплантираната кожна присадка трябва да се осигурят условия за пълна почивка за 10-12 дни.
9. Ако се трансплантира кожно-мазно ламбо (при което настъпват по-дълбоки морфологични промени, отколкото при епидермално, разцепено или пълно дебело кожно ламбо), първата превръзка се извършва не по-рано от 14-20 дни.
При трансплантация на кожа трябва да се спазва следното оперативни и технически принципи:
Задълбочена подготовка на приемното легло,
Атравматична техника за извличане на присадка,
Бързо пренасяне на присадката в леглото на раната,
Добра фиксация и внимателна следоперативна грижа,
Стриктно спазване на правилата за асептика,
Пълна хемостаза,
Дрениране на раната през първите 24 часа,
· Поддържане на присадката опъната върху лигатури 7 дни след операцията.
Техника на трансплантация.
1. Определете размера и формата на останалата непокрита повърхност на раната, като използвате целофан или измит рентгенов филм. Раната се поръсва със стрептоцид.
2. Очертайте контурите на шаблона на сайта на донора. След това по тези контури се прави разрез на кожата, тази област се смазва с дерматомно лепило, нанася се дерматомен барабан и се отрязва клапа с желаната дебелина.
3. Кожна клапа от донорната почва се пренася върху раната с помощта на тънки държачи. Присадката се пришива към краищата на раната с тънки дълги найлонови конци. Отгоре се поставя марлена превръзка, подсилена с краищата на найлонови нишки.
4. Обработка на повърхността на раната на мястото на донора.
5. Извършва се цялостно спиране на кървенето. Донорското място се напудра със стрептоцид и се покрива със суха марлева превръзка или превръзка, навлажнена със синтомицинова емулсия. С протичането на епителизацията марлята се повдига и се разрязва по краищата.
6. След вземане на послойно дерматомно клапи, донорската рана трябва да бъде зашита.
Биологични основи и резултати от свободното присаждане на кожа.Могат да се разграничат три периода на преструктуриране в трансплантираната кожна присадка: адаптация към нови условия на съществуване, регенерация и стабилизиране.
1. Период на адаптацияпродължава два дни. В този случай се осъществява аваскуларно хранене на автотрансплантата. Епидермисът и папиларната дерма са некротизирани.
2. Период на регенерация... Началото на регенерационния период започва от 3-ия ден, съвпада с началото на реваскуларизацията на присадката и продължава до края на 2-ри, а понякога дори и 3-ти месец. Периодът на регенерация завършва до края на 2 или 3 месеца с възстановяване на кожните структури. Най-активните процеси на регенерация протичат между 5-ия и 10-ия ден.
3. Период на стабилизиране на автотрансплантатазапочва от 3-ия месец след трансплантацията и се характеризира с бавно протичащи процеси на подобряване на органните особености на кожата.
Кожата се превръща функционално в пълноценно покритие едва след реинервация, която при трансплантация на пълна дебелина и разцепени клапи първо се появява по периферията на клапата. Първо се възстановява болката, след това тактилната, а по-късно - температурната чувствителност. Критерият за настъпване на реинервация в трансплантираната кожа е изпотяване, което се появява в пълна дебелина, италиански и филатови клапи 1-1,5 години след трансплантацията. Изпотяването не се възстановява в разделени петна.
V ранни датиизследвания (от 9 до 28 дни) границата между трансплантираното тънко автокожно ламбо и лигавицата все още е ясно видима. Може да се определи от разликата в интензитета на боята и размера на епителните клетки.
На по-късна дата (от 40 до 103 дни) границата се изглажда, оставайки само в повърхностните слоеве. Определя се от наличието на рогов слой и зърнести слоеве, които постепенно изтъняват.
В период от 14 месеца до 12 години роговият слой и гранулираните слоеве постепенно изтъняват в трансплантирания тънък клап.
ПЛОСКО ЕПИТЕЛИЗИРАН КОЖЕН ЛАПИ (PECL) И ОРГАНОПЛАСТИЧНИ МАТЕРИАЛИ (OPM) ПРИ ХИРУРГИЯТА НА ДЕФЕКТИ НА ЛИЦЕТО И ШИЯТА.
Показания за употреба:
· Дефекти от край до край на лицето и шията, елиминирането на които изисква едновременно възстановяване както на външната обвивка, така и на вътрешната епителна обвивка;
· Чрез дефекти на лицево-челюстната област и шията след неуспешни опити за отстраняването им чрез пластики с локални тъкани;
· Вторична пластика за компенсиране на дефекта в резултат на травма и зарастване на рани след методично правилно извършено оперативно лечение;
· Реимбурсиране на дефекти след отстраняване на тумори в лицево-челюстната област и шията;
· Дефекти от край до край, чиито ръбове и околните тъкани са значително белези;
· Обширни през дефекти на лицето и шията, когато използването на локални тъкани за образуване на ламбо е недостатъчно.
Противопоказания за употреба:
· Тежко общо състояние на пациента, когато допълнителна травма, причинена от пластична хирургия, може да предизвика редица тежки усложнения;
· Изразено възпаление в раната с участието на околните тъкани в процеса;
· Заболявания на сърдечно-съдовата система със симптоми на декомпенсация;
· Кръвни заболявания, активна туберкулоза, инфекциозни заболявания, епилепсия; менструален цикъл при жените;
Пустулозни заболявания на кожата на лицето и шията; гноен синузит, орбитален остеомиелит;
· Повишена телесна температура;
· Прояви на сифилис, лупус, актиномикоза, локализирани в лицево-челюстната област;
· Наличие на проходни дефекти в лицево-челюстната област, отстраняването на които е възможно чрез пластична локална тъкан без увреждане на граничния орган и околните тъкани.
ТЕХНОЛОГИЯ НА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕТОДА.
1. Планиране на операцията:
· Определяне на размера, дебелината, естеството на тъканната структура на създаденото ламбо, неговия вид и площ на образуване;
· Определяне на размера и дебелината на разцепената автодермотрансплантация в областта на донорното място;
· Избор на вариант за преместване на епителизираното ламбо към зоната на дефекта;
· Определяне на индикации за коригиращи операции.
Дебелината на разцепения дерматографт е 0,25-0,4 мм. Такива дерматографти по-добре понасят осмотичното хранене, накисването с тъканна течност, не дават растеж на косата и осигуряват независима епителизация на донорните места.
Размерът на разделените автодермотрансплантати, като правило, се определя от двойния размер на повърхността на раната на кожата и мастните клапи, тъй като втората половина на дерматографта отива за покриване на повърхността на майчиното легло, чиито размери са винаги същият като размера на разрязаната кожа и мастната част.
При възстановяване на типична тъканна структура на частично или напълно изгубен орган на лицето и шията, фасцията, апоневрозата, набраздената мускулна тъкан, периоста или поддържащите тъкани под формата на хрущял или кост се включват в изготвения и образуван PECL. В този случай PECL се нарича органопластичен материал (OPM).
2.анестезия.Предпочитание се дава на локалната анестезия - инфилтрационна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин със задължителна предоперативна лекарствена подготовка на пациентите. При някои пациенти (деца, непоносимост към местни анестетици, сложни варианти на комбинирана кожна и костна присадка, липса на необходимост от образуване на епителизирано ламбо далеч от дефекта) пластичните операции се извършват под интубационна анестезия.
3. Формиране на PECL и OPM.
Донорски места - вътрешната повърхност на рамото и бедрото.
PECL може да бъде оформен на един или два крака или може да се оформи Т-образен капак.
Ако е необходимо да се подобри жизнеспособността на тънки епителизирани клапи, препоръчително е да се оформят на единия крак на два етапа. На първия етап се образува епителизирано ламбо с L-образен разрез, образува се потопен присадка, която се фиксира в областта на дефекта. На втория етап - за 7-9 дни успоредно голяма странаЛампата се разрязва до ръба на потопения разцепен дерматографт, последвано от хемостаза и послойно зашиване на раната.
При избора на вариант за преместване на PECL и OPM в дефекта, определящ фактор е образуването на клапа близо или далеч от дефекта. В първия случай епителизираното ламбо може да се пренесе в дефекта на един или два етапа.
Във втория случай могат да се използват и две опции:
I - движение на епителизираното ламбо в дефекта на два етапа (от рамото, гръдния кош, раменния пояс),
II - чрез допълнителен етап на приближаване на ламбото към дефекта, последвано от двуетапно прехвърляне към дефекта (предна коремна стена). Използвайки последния вариант за преместване на пластмасовия материал в дефекта, има нужда от допълнителен етап на пластичната хирургия, което несъмнено удължава общите му срокове.
При други варианти на движение, пластичната компенсация на проходните дефекти се извършва на два или три етапа, в зависимост от областта на образуване на клапа и неговия вид. Първият етап е формирането на PECL или PQM. При определяне на размера, дебелината на клапата, структурата на тъканта, областта на неговото образуване, основните данни са размерът, дълбочината, локализацията на проходния дефект, както и тежестта на козметичните и функционални нарушения. Вторият етап на пластичната хирургия в някои случаи е окончателен, тъй като по време на него дефектът се компенсира напълно. В други случаи този етап е междинен, по време на който свободният край на епителизираното ламбо се пренася и зашива към краищата на дефекта и се затваря частично. При такива пациенти третият етап е последен и се състои в отрязване на захранващия крак на клапата, окончателно затваряне на дефекта и оформяне на органа.
Пластичната хирургия на два етапа може да се извърши в рамките на един месец, на три етапа в рамките на 1,5-2 месеца.
В края на пластичната хирургия, за да се получат най-добри естетически и функционални резултати при някои пациенти, трябва да се планират предварителни (след 14-21 дни), както и окончателни (след 1-1,5 месеца) коригиращи операции.
Следоперативен период.
Следните точки допринасят за осигуряването на условия за присаждане:
Ежедневни превръзки през първата седмица след всеки етап от пластичната хирургия,
Асептично отстраняване на ексудат под клапа, докато се натрупва,
Налагането на превръзки, които осигуряват оптимален натиск върху клапата,
Прилагане на засилена следоперативна локална оксигенация с помощта на концентрирани разтвори (5-10%) на водороден прекис,
· Локална хипотермия на клапата.
Антибактериална, възстановителна и комплексна витаминна терапия са съставни частиобщ план за постоперативно лечение на такива пациенти. За придаване на по-голяма еластичност, функционална подвижност и развитие на добро кръвообращение в реконструирания орган или част от него при завършване на пластичната операция след отстраняване на шевовете е необходим лечебен масаж и миогимнастика.
Пациентите трябва да бъдат снабдени с висококалорична, обогатена пълноценна течна храна, която пациентите приемат през чашата за пиене на Пирогов, тънки сонди, поставени в стомаха през носа. При пациенти, които преди това са имали гастростомична сонда, храненето се осигурява чрез нея.
При отслабени пациенти, за които е нежелателно да се отлага пластична компенсация на сквозни дефекти, както в пред-, така и в следоперативния период, трябва да се проведе общоукрепваща терапия.
Усложнения:
Група 1 - усложнения, които не променят общия план на пластмасата, не удължават сроковете му и могат да бъдат елиминирани на етапите на тяхното възникване;
Група 2 - усложнения, които удължават срока на един от етапите на пластичната хирургия, без да променят общия план и него като цяло;
Група 3 - усложнения, които причиняват не само удължаване на пластичната хирургия, но и промяна на нейния план поради необходимостта от повторение на един от нейните етапи.
Първата група включва инфекция на подклапа ексудат. Активно започнатите общи и локални мерки за елиминиране на стафилококова инфекция могат да премахнат това усложнение. За да се предотврати, не трябва да има вмъкване между епителните обвивки от марля или гумен дренаж.
Техниката на периодично асептично освобождаване на суб-клапния ексудат чрез просто разреждане на ръбовете на следоперативната рана между два шева не дава такива гнойни усложнения и не нарушава условията на потапяне.
Втората група усложнения включва частична маргинална повърхностна некроза на PECL или OPM, която е проява на локални циркулаторни нарушения в клапата.
Причината за развитието на такова усложнение са технически грешки при операцията (нарушение на принципа на еднослойна подготовка на тъканите, прекомерно стягане на възлите при зашиване).
За да се предотвратят подобни усложнения, е необходимо да се придържате към нюансите и правилата на техниката и методите на операциите, използването на локална хипотермия и оксигенацията на тъканите.
Третата група усложнения включва пълна некроза на PECL или APM. Причината за развитието на това усложнение е недостатъчното кръвоснабдяване на този пластичен материал, последвано от съдова тромбоза и развитие на некротичен процес. Тази група усложнения включва и разкъсвания на клапата по време на присаждане до ръбовете на дефектите. Провеждането на седативна терапия, спазването на всички предписания и ограничения на лекаря към пациентите в следоперативния период, осигуряване на достатъчно силна фиксация на принудителното временно положение на горните крайници допринася за успешното присаждане на PECL и OPM.
2. Анатомично-хирургично обосноваване на оперативните интервенции при ОПН: коникотомия, трахеостомия.
Разграничаване трахеотомияотгоре, отдолу и по средата. При горна трахеотомия трахеята се разрязва над провлака на щитовидната жлеза в областта на първите два пръстена; с долна трахеотомия - под провлака на щитовидната жлеза, обикновено улавяйки петия и шестия пръстен; със средна трахеотомия - на мястото, където се намира провлака на щитовидната жлеза. Последното е възможно само след предварително лигиране и разрязване на провлака на щитовидната жлеза. Трябва да се има предвид, че при по-възрастните хора ларинксът е по-нисък и провлакът на щитовидната жлеза лежи не върху първите пръстени на трахеята, а малко по-високо, върху ларинкса.
Индикация за трахеотомияе стеноза на ларинкса и горната част на трахеята от всякакъв произход, ако консервативното лечение не е дало ефект или не може да даде ефект. Разбира се, трахеотомията във всички случаи трябва да се извърши под мястото на стеноза. При наличие на стеноза на ларинкса, която не може да бъде елиминирана с други методи, трахеотомията няма противопоказания. Понастоящем, поради развитието на гръдната хирургия и използването на активни методи за лечение на заболявания като полиомиелит, тетанус, ботулизъм, миастения гравис, булбарни заболявания, тежки мозъчни травми и редица други състояния, показанията за трахеотомия значително се разшириха. . При всички тези заболявания често възниква механична обструкция на вентилацията на дихателните пътища поради дисфункция на дихателната мускулатура, парализа на кашличния рефлекс и натрупване на обилно количество слуз в долните дихателни пътища. При тези условия трахеотомията не само създава възможности за изсмукване на слуз и кислородна терапия, но е и най-рационалната мярка за организиране на интратрахеално контролирано дишане със специални устройства. Бекер и Макер смятат, че трахеотомията и контролираното дишане са по-подходящи от използването на изкуствени бели дробове.
В лечебно заведение инструменти за трахеостомиявинаги трябва да е готов в стерилна кутия. Инструментът се състои от 2 скалпела, 2 хирургични и 2 анатомични форцепса, 6-8 хемостатични скоби, елеватор и набраздена сонда, 2 тъпи и една остра кука с един зъб, игла на Дешан, комплект трахеотомични тръби (от бр. 1 до № 5), разширител на Трусо, хирургически игли с държач за игла.
Подготовката на пациента трябвасе състои в въвеждането на 1% разтвор на морфин или промедол от 0,1 до 1 g (в зависимост от възрастта) и поставянето му на масата в такова положение, че да му е по-лесно да диша.
Най-удобната позиция за трахеотомияе легнал с отметната назад глава. Въпреки това, в тази позиция задухът рязко се увеличава. Следователно, хирургът трябва да се адаптира към условия, по-приемливи за пациента, и понякога да оперира дори в седнало положение (NF Bohon).
а) Показания за операция на разцепена кожна присадка:
- Относителни показания: гранулираща повърхност на раната без значителна инфекция.
- Противопоказания: локална инфекция; покрити с кора повърхност на раната; открити сухожилия, фасция или кост.
- Алтернативни операции: кожна присадка с пълна дебелина, преместваем ламбо, съдова присадка, свободна или на ножка.
б) Подготовка за операция... Подготовка на пациента: Обръснете мястото на донора (напр. предно-вътрешно бедро).
v) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- Неуспешна трансплантация на кожа
- Усложнения при заздравяване на донорския сайт
ж) анестезия... Местна анестезия, в редки случаи регионална или обща анестезия.
д) Позиция на пациента... Зависи от местоположението на раната, обикновено лежи по гръб.
д) Достъп... Зависи от местоположението на раната.
ж) Етапи на присаждане на кожа с разделен трансплантат:
- Донорски сайт
- Процедура за вземане на проби
- Мрежеста присадка
з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Разцепените кожни клапи включват само епидермиса с фрагменти от растежния слой.
- Ако настройката на дълбочината на дерматома е правилна (0,5-0,7 мм), тогава по повърхността на донорното място има много малки точки на кървене.
- Незабавно покрийте мястото на донора с тампон, напоен с изотоничен физиологичен разтвор и локален анестетик (с максималната доза анестетик).
- За да се предотврати образуването на хематом или серома с последващо отделяне на разцепената кожа от нейното легло, присадката трябва да се притисне леко надолу по време на нанасянето на покритието.
и) Мерки за специфични усложнения... Неуспехът на трансплантацията обикновено е свързан с неадекватно състояние на раната (исхемия, инфекция, отделяне на присадката от леглото чрез хематом или серома), ако е необходимо, се извършва пластична хирургична реконструкция.
Да се) Следоперативни грижи след присаждане на кожа с разделен трансплантат:
- Кърмене: Проверка на присадката след 1-3 дни, след това на интервали от няколко дни. Първа смяна на превръзката на мястото на донора след 3 дни: внимателно отстранете превръзката след намокряне.
- Активиране: колкото по-рано, толкова по-добре, в зависимост от местоположението на раната.
- Физиотерапия: не се изисква.
- Период на неработоспособност: зависи от общата ситуация.
л) Техника за присаждане на кожа с разделен клап:
- Донорски сайт
- Процедура за вземане на проби
- Мрежеста присадка
1. Донорски сайт... Разцепеното кожна клапа включва тъкан от повърхността на кожата до папиларния слой (което съответства на дълбочината на космените фоликули). Разделената клапа може да бъде взета на различна дълбочина: от 0,5 до 1,0 мм.
2. Процедура за събиране... Разцепената присадка се събира с помощта на електрически дерматом. Дълбочината на срязване на дерматома варира от 0,4 до 0,6 мм. Кожата се обработва с течен парафин и се опъва с дланта на ръката или малки метални пластини. Хирургът прилага дерматом върху желаната област (за предпочитане вътрешната част на бедрото), а асистентът нежно държи отстранената кожа под напрежение с две скоби.
3. Мрежеста присадка... Системата за производство на мрежеста присадка образува мрежа от разцепен кожен ламбо, като по този начин увеличава неговата площ. Доказано е, че съотношението 1: 1,5 или 1: 2 е подходящо.
По-голямо съотношение е показано при големи дефекти (обширни рани от изгаряне), въпреки че епителизацията в този случай значително се забавя. Събраната кожа се фиксира към дефекта с единични шевове или кожни скоби и се притиска към повърхността на раната с притискаща превръзка. Операцията завършва с неадхезивна превръзка, лек натиск и обездвижване. Първата смяна на превръзката се прави след около 3 дни.
Преместването на кожни присадки с пълно отрязване от донорното място и поставянето им в друга зона за имплантиране се отнася до безплатно присаждане на кожа или трансплантация. Най-често срещаният вид кожна трансплантация е автодермопластика, когато донорът и реципиентът са едно и също лице.
Най-честата индикация за свободно присаждане на кожа е наличието на обширна гранулираща повърхност (5 cm 2 или повече). Оптималният метод за автодермопластика трябва да се счита за трансплантация на изолирана кожна присадка. В зависимост от дебелината на отрязания кожен слой за присаждане се различават пълнослойни (пълни) и разцепени клапи.
Кожна клапа с пълна дебелина е самата кожа. Дебелината му позволява трансплантация само на добре васкуларизирана рана и при липса на опасност от инфекция. Трансплантацията на ламбо с пълна дебелина е възможна при малки рани и се използва за лицева хирургия или за затваряне на дефекти по палмарната повърхност на ръката и пръстите. Предимството на коженото клапи с пълна дебелина е, че не подлежи на вторично прибиране (набръчкване) и автолиза.
Разцепеното кожено клапи се състои от епидермиса и част от самата кожа. Едно от предимствата на разделеното кожно ламбо е възможността за покриване на изключително обширни кожни дефекти, дължащи се на "мрежеста" автодермопластика, когато взетата клапа се перфорира със специален апарат с нанасяне на проходни отвори в шахматна дъска. Това дава възможност да се увеличи площта му при разтягане 3 - 6 пъти. Друго предимство е, че няма нужда от зашиване на донорското място. Характеристика на разцепеното кожено клапи е неговата склонност към първично набръчкване поради свиване на колагеновите влакна и колкото по-тънък е присадката, толкова по-изразена е тази способност.
За събиране на необходимия размер и дебелина на разделеното клапи се използва специален апарат, който се нарича дерматом. В момента се използват две конструктивни системи дерматоми - ръчни ( Колоколцева, Паджета-Худа) и с електрическо задвижване (въртящо се, плъзгащо се). Присадката се събира под обща анестезия. Върху кожата на донорското място, смазана с вазелин и опъната от асистент, се прилага дерматом, поставен на определена дълбочина на срязване и с лек натиск въртящите се части на апарата се привеждат в движение, придвижвайки го напред. Донорското място се затваря със стерилни марлеви кърпички и се поставя превръзка под налягане. Заздравяването настъпва на 10-14-ия ден поради пролиферацията на епитела на космените фоликули и мастните жлези. След измиване самата присадка се прехвърля върху гранулиращата повърхност и внимателно се поставя, като постепенно се изправя от центъра към периферията.
Към днешна дата са предложени много методи за автодермопластика:
1. Метод Y c e n k o - Ревердън а... Под местна анестезия с остро острие се изрязват с тънък слой присадки с диаметър 0,3 - 0,5 см от външната повърхност на бедрото, рамото или корема.Тези парчета кожа се състоят от епидермиса и отчасти папиларната дерма. Малки кожни автоприсадки покриват гранулиращата рана като плочка и налагат асептична превръзка с индиферентен мехлем отгоре за 8 - 12 дни. (Методът в момента се използва малко поради бързото лизиране на повечето присадки).
2. Метод T и r sh a... Дистанционна модификация на метода Яценко-Реверден. Вместо малки индивидуални присадки се използват ивици кожа от епидермиса и върха на папиларния слой с ширина 2–3 см и дължина 4–5 см. За покриване на зоната на кожния дефект се използват ленти, взети от предната повърхност на бедрото. за 6-10 дни.
3. Метод И н о в и ча - Ч а н с к о г о... По същество този метод е близък до метода на Яценко-Реверден. Разликата е в техниката на вземане на отпадъците и покриване с тях на гранулиращата повърхност. Присадките се вземат в цялата дебелина на кожата и се поставят в зоната на дефекта не изцяло, а на разстояние 0,3 - 0,5 cm един от друг. Това избягва набръчкването и автолизата на трансплантираните клапи.
4. Метод L o u s about n a - K r a u z e... След вземане на голям кожен ламбо и покриване на дефекта с него, присадката се фиксира към краищата на раната с отделни шевове. Първите 2 до 4 дни след трансплантацията такова клапи изглежда нежизнеспособно, но зачервяването му от 7 до 8 дни показва присаждане. Предимството на този метод е запазването на космените фоликули в клапата.
5. Метод Дегл като а... Кръговете от кожата се изрязват на разстояние 1 - 1,5 см един от друг със специален инструмент за пробиване на разтегнато донорско място. Взима се кожно клапи с пълна дебелина, оставяйки кожни кръгове на мястото на донора. Получената пълнослойна ситова клапа се поставя върху гранулиращата повърхност и се фиксира към ръбовете на раната с конци. Методът е удобен с това, че позволява да се покрият доста обширни кожни дефекти без напрежение.
6. Метод D r a gs t e d t a - U il s about... Кожно клапи с овална форма с пълна дебелина се взема с една трета по-дълго, но наполовина по-тясно от кожния дефект, който трябва да бъде затворен. С остър скалпел се правят прорези на клапата в шахматна форма, което при разтягане увеличава площта му. Получената мрежеста клапа се използва за затваряне на гранулиращата рана и фиксирането й към краищата на последната с отделни конци. Всъщност този метод е подобрена модификация на метода на Деглас.
7. Методът е "доста добър". Предложено през 1943 г А. Габарои ви позволява да възстановите кожата на повърхност, много по-голяма от площта на използваните свободни кожни присадки. Методът съчетава предимствата на дерматомалната и реверденската пластична хирургия и дава възможност за получаване на добър козметичен резултат. По същество методът „пощенска марка“ е логично развитие на така наречените „изолирани методи“ на свободната пластмаса на кожата. Изрязаните от дерматом клапи се залепват с епидермалната повърхност върху стерилна, плътна и еластична хартия, смазана с дерматомно лепило. Ножиците нарязват хартията заедно с кожата на ленти и след това на квадрати, триъгълници или ивици. Получените по този начин "белези" се пренасят върху повърхността на изгаряне.
8. Метод M o w l e n - J a c k s o n, или метода с прекъсваща лента. Гранулиращите рани се заместват пластично с редуващи се ивици от кожни авто- и алографти. С течение на времето алографтите намаляват белега, докато автоприсадките растат един към друг, като в крайна сметка образуват непрекъснато поле, разделено от тесни ивици от успоредни линейни белези. Най-често срещаният метод Маулен - Джаксънизползва се при изгаряния на торса. Въпреки това, той може успешно да се използва при обширни гранулиращи рани на крайниците.
Пластика на рани със свободна разцепена кожна присадка заема особено място в гнойната хирургия и се състои в затваряне на дефекта на раната с помощта на безплатни тънки кожни присадки. Каква е основната разлика между тази версия на пластична реконструкция и представените по-горе? Разделената автодермотрансплантация се характеризира с различен тип хранене от клапа с пълна дебелина. За присаждането му има достатъчно хранителни вещества от повърхността на раната и няма нужда от съдове за хранене. Първите сведения за този метод на присаждане на кожа датират от 18-19 век. В началото на 19 век много внимание този методе платен от немския хирург Дифенбах, който успява да получи присаждане на тънко парче кожа на гърба на носа, но с отхвърляне на повърхностните слоеве на кожата. За първи път успешна пластична хирургия със свободна разцепена кожна присадка е извършена през 1869 г. от J. Reverden, който постига присаждане на няколко малки нарязани ланцета от парчета от повърхностния слой на кожата, прехвърлени върху гранулиращата повърхност на раната. След откриването на Реверден предложената техника започва да се използва широко в целия свят. В Русия въвеждането и усъвършенстването на безплатна кожна пластмаса се свързва с имената на P.Ya. Пясецки (1870), С.М. Янович-Чаински (1870), A.S. Яценко (1871). И така, A.S. Яценко в Берлин защитава първата си дисертация за свободно присаждане на кожа, в която описва опита си от безплатно присаждане на кожа върху ампутационни пънове и огнестрелни рани
Впоследствие техниката на свободно присаждане на кожа с разцепен клап е значително модернизирана и подобрена. Понастоящем събирането на кожни клапи се извършва с помощта на специално устройство - дерматом, който ви позволява да изберете необходимата дебелина на клапата (най-често 0,3-0,5 mm). Получените по този начин кожни присадки се перфорират, поставят и внимателно се фиксират върху предварително подготвена повърхност на раната. Присаждането настъпва на седмия ден след операцията. Донорската рана (мястото, където е взето ламото) заздравява, като правило, на 12-14 ден следоперативен периодв зависимост от дебелината на събраната кожа.
Основните предимства на метода са възможността за едноетапно затваряне на обширни рани, ниска травматичност и техническа лекота на изпълнение. Тази операция не води до влошаване на общото състояние на пациента и увеличаване на размера на раната дори при неблагоприятно протичане на следоперативния период, не е придружено от значителна загуба на кръв, не изисква сложни видове анестезия, което позволява успешното му приложение при пациенти в напреднала и старческа възраст. Също така е важно в хода на тази хирургична интервенция да не се нанасят сериозни щети на донорната зона. Недостатъците на свободното присаждане на кожа с разделен присадка са свързани с фундаменталната невъзможност за възстановяване на пълноценен кожен обвивка, което в някои случаи може да доведе до незадоволителни козметични и функционални резултати от лечението, особено в дългосрочен план.
Ориз. 1. Обширна гранулираща рана на бедрото след хирургично лечение на некротични еризипели.
Ориз. 2. Изглед на раната на 3-ия ден след автодермопластика с разцепен ламбо.
Ориз. 3. 1 месец след автодермопластика. Определят се тежки цикатрициални изменения.
Ориз. 4. 1 година след операцията. Тежестта на белезите е намаляла значително.
Ориз. 5. Циркулярен постнекректомичен кожен дефект на подбедрицата при пациент с тежка некротична еризипела. Като се има предвид продължаващото възпаление (фаза 1 на процеса на раната), в момента е твърде рано да се говори за пластмасово затваряне.
Ориз. 6. След комплексното лечение (хирургично, медикаментозно, локално) възпалението отшумява, раната се почиства, покрива се с гранули (2 фаза на раневия процес). Този момент е оптимален за извършване на автодермопластика на раната. Единственият възможен вариант в такава ситуация е пластиката на рани с разцепен присадка.
Ориз. 7. 1 месец след присаждането на кожата.
Ориз. 8. Дългосрочен резултат от лечението. Разцепената присадка има редица недостатъци в сравнение с кожата с пълна дебелина, главно по отношение на устойчивост на механично натоварване и козметични резултати. Но в много случаи този вид присаждане на кожа няма алтернатива.