Yanıklar ve yaralanmalar için delikli deri grefti ile ücretsiz otodermoplasti - teknik ve avantajlar. Bölünmüş deri grefti Bölünmüş deri grefti onarımı
Deri greftlemesinin amacı cildin devamlılığını sağlamak, iyileştirmek, görünüm vücudun bölümlerinin yanı sıra cilt kusurlarının bulunduğu yerde kaba yara izlerinin oluşmasını önler.
Serbest deri greftinde greft (ekilen cilt parçası) donör alandan (greftin alındığı yer) tamamen kesilir.
Serbest deri grefti türleri:
1. Tam kalınlıkta deri grefti ile plasti - derinin tüm kalınlığı greft olarak kullanılır.
2. Bölünmüş deri grefti ile plasti - epidermis greft olarak kullanılır.
Serbest olmayan deri grefti durumunda, greft donör alandan tamamen kesilmez. Bu tip deri grefti için bir greft genellikle flep olarak adlandırılır.
Serbest olmayan deri grefti türleri:
1. Lokal dokularla plasti - yakındaki dokular kusurun üzerine dikilir.
2. Pedikül üzerinde bir flep ile plastik cerrahi - kusuru değiştirmek için bir flep oluşturulur.
Deri plastik çeşitlerinin özellikleri.
Tam kalınlıkta flep ile serbest deri grefti.
Bu tip deri grefti ile donör alandaki deri restore edilmez. Dikilmesi gereken bir kusur var ("donör yarası" olarak adlandırılan). Vücudun hareketli deriye sahip bölgeleri, kusurun gerilmeden dikilebileceği donör bölgeler olarak seçilir. Örneğin - uyluk veya ön karın duvarının bir bölümü. Ek olarak, greftin boyutunu önemli ölçüde sınırlar.
Kesim kolaylığı için seçilen bölgenin derisine salin veya %0.25-0.5 novokain solüsyonu enjekte edilebilir. Dikiş hattı boyunca iyileşme sırasında sikatrisyel buruşma meydana geldiği göz önüne alındığında, greft defektten 1/4 - 1/5 daha büyük olmalıdır. Greft cilt defekti üzerine yerleştirilir ve kenarları boyunca ayrı dikişlerle dikilir. Bazı durumlarda greftin boyutunu artırmak gerekir. Bunun için greft delinir - paralel kesikler yapılır, bir "dama tahtası" düzeninde düzenlenir ve gerilir. Ek olarak, perforasyon greftin altından yara akıntısının drenajını iyileştirir.
Bölünmüş greft ile serbest deri grefti.
Bu tip plastikler ile donör bölgedeki cilt yenilenir. Bunun nedeni, greft alındıktan sonra, saç köklerinin ve yağ bezlerinin ağızlarında yenilenebilen epidermisin parçalarının kalmasıdır. Epidermal-dermal bağlantının ("dermal papilla" olarak adlandırılan) katlanması nedeniyle derinin kalınlığında kalırlar. Sonuç olarak, split flep ile plastik cerrahi sırasında, önemli ölçüde daha fazla hasat almak mümkündür. Ö daha fazla nakil
Vücudun küçük bir eğriliği ve nispeten geniş cilt bölgeleri (uyluk bölgesi, karın ön duvarı) olan bölgeleri donör bölgeler olarak kullanılır. Gerekirse vücudun diğer bölgelerini de donör bölge olarak kullanmak mümkündür.
Bölünmüş greftin kalınlığı 0.2-0.4 mm'dir. Almak için, bıçakların manuel veya mekanik tahrikli özel bıçaklar veya özel dermatom aletleri kullanın. Greftin kenarlarından dikilmesi isteğe bağlıdır. Gerekirse greft delinir ve gerdirilir.
Serbest olmayan deri grefti.
Lokal dokularla yapılan plasti sırasında ortaya çıkan gerginlik müshil insizyonlarla (örneğin Y şeklinde) ortadan kaldırılır.
Pedikül kanatlı plasti türleri:
1. Kusura yakın bir kanat oluşumu ile - örneğin, Limberg tipinde zıt üçgen kanatlı plastik.
2. Kusurdan uzakta bir kanat oluşumu ile:
a. "İtalyan rinoplasti yöntemi" - burun ucundaki kusurun omuzun yumuşak dokuları ile değiştirilmesiyle;
B. avuç içi yumuşak dokularına geçici dikişi ile parmak ucunun yumuşak dokularının plastik cerrahisi - sözde parmak ucunun palmar plastisi);
C. Filatov'a göre plastik sap kanadı.
Deri ve deri altı yağ dokusundan "bavul sapı" şeklinde sap şeklinde bir flep oluşturulur. Kusur, kanadın bir ucu ile değiştirilir. Diğer uç, kapalı kusur bölgesinde kan dolaşımını geliştirmek için periyodik olarak sıkılır ("klape eğitimi" olarak adlandırılır). Daha sonra flep en sonunda kesilir ve defekte taşınır;
D. "İnsüler" kanatlı plasti - kanadın besleme ayağı hazırlanır ve bileşiminde sadece kan damarları bırakılır, bu da kanadın uzunluğunu ve yönünü arttırır.
Genel Konular... Soru 12.
0,4-0,6 mm. Flep kalınlıkta bölünür, böylece keratinoblastlar donör yüzeyinde kalır ve kendi kendine kapanması mümkündür. Bir jilet, bir Gumby bıçağı veya bir dermatom (Paget'in yapışkan dermatomu, M. V. Kolokoltsev'in genelgesi) ile alınırlar. Donör yüzey bir potasyum permanganat çözeltisi ile tabaklanır veya bir kolajen kaplama ile kaplanır.
§ Tek parça kanat
§ Elek klapesi, ağ klapesi
§ J. Reverden - S. M. Yanovich-Chainsky'ye göre bağbozumu yöntemiyle (deriyi düz bir iğne ile alın, ardından 5-8 mm'lik gerilen yuvarlak deri parçalarını bir ustura ile yaklaşık 1 mm kalınlığında kesin)
Ücretsiz deri grefti için endikasyonlar:
1. Lokal dokularla kapatılamayan taze veya granülasyonlu bir yaranın varlığı (bu tür yaralar en sık yüz tümörlerinin çıkarılmasından sonra ortaya çıkar);
2. Alveolar süreçlerin belirgin atrofisi ve buna bağlı olarak çıkarılabilir lameller protezin daha iyi sabitlenmesini sağlamak için ağız girişini derinleştirme ihtiyacı;
3. Dilin yan yüzeyi, ağız tabanı ve alt çenenin iç yüzeyi arasında geniş yara izlerinin varlığı;
4. Üst çenenin rezeksiyonu sonrası ağız boşluğunda geniş yaralar;
5. Farinksin nazal pasajlarında ve nazal kısmında sineşi (travma veya inflamatuar süreçlerden kaynaklanan);
6. Burun kanatlarında kusurlar.
7. Yanıklardan sonra yara izlerinin varlığı.
Aşılama için deri, iç uyluk veya omuzdan, karından ve yan yüzeyden alınabilir. göğüs.
Kapağın kalınlığına bağlı olarak, şunlar vardır:
1. 0,3 mm kalınlığa kadar ince deri flebi (K. Thirsh). Epidermal tabaka ve cildin kendisinin üst büyüme tabakasından oluşur. Bu fleplerde az sayıda elastik lif bulunur. Bu nedenle alttaki dokuda iz kalması nedeniyle kırışmaya maruz kalırlar.
2. 0,3 ila 0,7 mm kalınlığında yarık deri flep. Derinin retiküler tabakasının elastik liflerinin önemli bir kısmı bölünmüş kanatta bulunur. Bu flepler, çeşitli tasarımlarda dermatomlar ortaya çıktığında yaygın bir kullanım buldu.
3. 0,8 mm'den kalın kalın kanat. Cildin tüm katmanlarını içerir.
Hepsinden iyisi, ince bir flep kök salıyor ve kalın olandan daha kötü. Yüzdeki yaraları kapatmak için çoğunlukla bölünmüş bir cilt flebi kullanılır; ağız boşluğunda - ince bir flep.
İnce ve bölünmüş bir cilt flebi alınırken donör bölgenin epitelizasyonu, cilt türevlerinin (yağ ve ter bezleri, saç kökleri) epitelinin çoğalması nedeniyle oluşur. Tam kalınlıkta deri grefti alındıktan sonra, donör bölge plastik değiştirme gerektirir.
Deri grefti birincil, ikincil ve granülasyon için deri grefti şeklindedir.
Birincil deri grefti Akut bir yaralanmadan sonra taze bir yaraya veya büyük bir cilt kaybının eşlik ettiği ameliyat sonrası bir yaraya ücretsiz cilt grefti sağlar. Primer serbest deri grefti genellikle kombine restoratif operasyonların ayrılmaz bir parçasıdır. Her türlü deri grefti ile kombine edilebilir.
İkincil serbest deri greftiçeşitli granülasyonlu yaraların eksizyonu sonrası oluşan yara yüzeyine deri nakli yapılmasını sağlar. Granülasyon tamamen çıkarılmalıdır. Yanık tedavisinde serbest deri grefti daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Yüz ve boyunda, kural olarak, kusurun şekline ve boyutuna göre cilt tek bir flep şeklinde nakledilir.
Deriyi ağız boşluğuna, yüze ve boyuna naklederken aşağıdaki kurallara uyulmalıdır:
1. Ameliyat öncesi dönemde hastanın restoratif tedavisinin yapılması.
2. Derinin nakledilmesi gereken yara yüzeyinin kapsamlı bir şekilde hazırlanması: skar dokusunun çıkarılması, tam hemostaz ve yara yüzeyinin düzleştirilmesi.
3. Flepten cildin yaraya yapışmasını önleyen ve kaynaşmasını geciktiren deri altı yağ dokusunun çıkarılması.
4. Ağız boşluğuna nakledilen deri greftleri mümkün olduğu kadar ince olmalıdır, yani. bağ dokusu olmadan. Bu tür kanatlar çok daha hızlı ve daha güçlü kök salmaktadır. Nakledilen deri grefti daha sonra baskıya tabi tutulursa (örneğin bir protez ile), daha kalın olması (yaralı veya tam kalınlıkta) olması gerekir.
5. Nakledilen greft aynı kalınlıkta olmalıdır, yani. bir katmanda kesmeniz gerekir. Bu, yüze aşılandıktan sonra cilt greftinin eşit bir gölgesini elde etmek için özellikle önemlidir.
6. Ağız boşluğuna, buruna veya alına deri nakli yapılırken (özellikle erkek çocuklarda) üzerinde kıl çıkma ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. İnce split veya epidermal flepler kullanılmalıdır.
7. Birkaç flep ekerken, aralarında boşluk bırakmayın, çünkü aşılamadan sonra cilt mermer bir görünüm alır.
8. Nakledilen deri grefti 10-12 gün boyunca tam dinlenme koşulları ile sağlanmalıdır.
9. Bir deri yağı flebi nakledilirse (epidermal, bölünmüş veya tam kalınlıkta bir deri flebinden daha derin morfolojik değişikliklerin meydana geldiği), ilk pansuman 14-20 günden daha erken yapılmaz.
Deri nakli yapılırken şunlara dikkat edilmelidir: operasyonel ve teknik ilkeler:
Kabul yatağının kapsamlı bir şekilde hazırlanması,
Atravmatik greft alma tekniği,
Greftin yara yatağına hızlı transferi,
İyi fiksasyon ve dikkatli postoperatif bakım,
Asepsi kurallarına sıkı sıkıya bağlılık,
Kapsamlı hemostaz,
İlk 24 saatte yaranın drenajı,
· Operasyondan sonra 7 gün boyunca greftin ligatürlerde gergin tutulması.
Nakil tekniği.
1. Selofan veya yıkanmış X-ray filmi kullanarak kalan örtülmemiş yara yüzeyinin boyutunu ve şeklini belirleyin. Yara streptocide serpilir.
2. Verici bölgedeki kalıbın dış hatlarını ana hatlarıyla belirtin. Daha sonra bu konturlar boyunca cilt kesisi yapılır, bu bölge dermatom yapıştırıcısı ile yağlanır, dermatom tamburu uygulanır ve istenilen kalınlıkta bir flap kesilir.
3. Donör topraktan bir deri flebi, ince tutucular kullanılarak yaraya aktarılır. Greft, ince uzun naylon ipliklerle yaranın kenarlarına dikilir. Üstüne naylon ipliklerin uçlarıyla güçlendirilmiş bir gazlı bez uygulanır.
4. Verici bölgedeki yara yüzeyinin tedavisi.
5. Kanama tamamen durdurulur. Donör bölge streptosit ile toz haline getirilir ve kuru gazlı bez veya syntomisin emülsiyonu ile nemlendirilmiş bir bandaj ile kaplanır. Epitelizasyon ilerledikçe gazlı bez kaldırılır ve kenarlarından kesilir.
6. Kat kat dermatom flebi alındıktan sonra donör yarası dikilmelidir.
Serbest deri aşılamanın biyolojik temelleri ve sonuçları. Nakledilen bir deri greftinde üç yeniden yapılanma dönemi ayırt edilebilir: yeni varoluş koşullarına uyum, rejenerasyon ve stabilizasyon.
1. Adaptasyon dönemi iki gün sürer. Bu durumda otogreftin avasküler beslenmesi gerçekleşir. Epidermis ve papiller dermis nekrotiktir.
2. rejenerasyon dönemi... Rejenerasyon döneminin başlangıcı 3. günden başlar, greft revaskülarizasyonunun başlangıcına denk gelir ve 2. ayın sonuna, hatta bazen 3. ayın sonuna kadar sürer. 2 veya 3 ay sonunda cilt yapılarının eski haline gelmesi ile yenilenme dönemi sona erer. En aktif rejenerasyon süreçleri 5. ve 10. günler arasında gerçekleşir.
3. Otogreft stabilizasyon süresi nakilden sonraki 3. aydan itibaren başlar ve derinin organ özelliklerini iyileştirmeye yönelik yavaş ilerleyen süreçlerle karakterizedir.
Deri, ancak tam kalınlıkta ve bölünmüş flepler nakledilirken, ilk önce flep çevresi boyunca ortaya çıkan reinnervasyondan sonra işlevsel olarak tam teşekküllü bir örtü haline gelir. Ağrı önce geri yüklenir, sonra dokunsal ve daha sonra - sıcaklık hassasiyeti. Nakledilen deride yeniden innervasyonun başlaması için kriter, ekimden 1-1.5 yıl sonra tam kalınlıkta, İtalyan ve Filatov fleplerinde ortaya çıkan terlemedir. Bölünmüş yamalarda terleme geri yüklenmez.
V erken tarihlerçalışmalarda (9 ila 28 gün arası), nakledilen ince otokütanöz flep ile mukoza zarı arasındaki sınır hala açıkça görülebilir. Boyanın yoğunluğundaki fark ve epitel hücrelerinin boyutu ile belirlenebilir.
Daha sonraki bir tarihte (40 ila 103 gün arasında), sınır düzleştirilir, yalnızca yüzey katmanlarında kalır. Yavaş yavaş incelen stratum corneum ve granüler tabakaların varlığı ile belirlenir.
14 aydan 12 yıla kadar olan bir sürede nakledilen ince flepte stratum corneum ve granüler tabakalar giderek incelir.
YÜZ VE BOYUN KUSURLARININ AMELİYATINDA DÜZ EPİTELLİ DERİ FLAP (PECL) VE ORGAN PLASTİK MATERYALLER (OPM).
Kullanım endikasyonları:
· Ortadan kaldırılması hem dış kaplamanın hem de iç epitel astarının aynı anda restorasyonunu gerektiren yüz ve boyundaki uçtan uca kusurlar;
· Lokal dokulu plastiklerle onları gidermeye yönelik başarısız girişimlerden sonra maksillofasiyal bölge ve boyun kusurları yoluyla;
· Metodik olarak doğru uygulanan cerrahi tedavi sonrası travma ve yara iyileşmesinden kaynaklanan kusuru telafi etmek için ikincil plastikler;
· Maksillofasiyal bölge ve boyundaki tümörlerin çıkarılmasından sonra kusurların geri ödenmesi;
· Kenarları ve çevre dokuları önemli ölçüde yaralanmış uçtan uca kusurlar;
· Flep oluşumu için lokal dokuların kullanılması yetersiz olduğunda, yüz ve boyundaki yaygın kusurlar.
Kullanım için kontrendikasyonlar:
· Hastanın genel durumu ciddi, plastik cerrahinin neden olduğu ek travma bir takım ciddi komplikasyonlara neden olabilir;
· Çevredeki dokuların sürece dahil olmasıyla yarada belirgin iltihaplanma;
· Dekompansasyon semptomları olan kardiyovasküler sistem hastalıkları;
· Kan hastalıkları, aktif tüberküloz, bulaşıcı hastalıklar, epilepsi; kadınlarda adet döngüsü;
Yüz ve boyun derisinin püstüler hastalıkları; pürülan sinüzit, orbital osteomiyelit;
· Artan vücut ısısı;
· Maksillofasiyal bölgede lokalize sifiliz, lupus, aktinomikoz belirtileri;
· Maksillofasiyal bölgede, sınır organa ve çevre dokulara zarar vermeden plastik lokal dokular tarafından giderilmesi mümkün olan açık kusurların varlığı.
YÖNTEMİ KULLANMA TEKNOLOJİSİ.
1. Operasyonu planlamak:
· Oluşturulan flebin doku yapısının boyutunun, kalınlığının, doğasının, tipinin ve oluşum alanının belirlenmesi;
· Donör saha bölgesindeki bölünmüş otodermotransplantın boyutunun ve kalınlığının belirlenmesi;
· Epitelize flebi defekt alanına taşıma seçeneği;
· Düzeltici işlemler için göstergelerin belirlenmesi.
Bölünmüş dermatogreftin kalınlığı 0.25-0.4 mm'dir. Bu tür dermatogreftler ozmotik beslenmeyi daha iyi tolere eder, doku sıvısı ile ıslatılır, saç büyümesi sağlamaz ve donör bölgelerinin bağımsız epitelizasyonunu sağlar.
Bölünmüş otodermotransplantların boyutu, kural olarak, dermatogreftin ikinci yarısı, boyutları anne yatağının yüzeyini kaplamaya gittiğinden, cilt ve yağ fleplerinin yara yüzeyinin çift boyutu ile belirlenir. her zaman kesilen deri ve yağ flebinin boyutuyla aynı.
Yüz ve boynun kısmen veya tamamen kaybolan bir organının tipik bir doku yapısını geri yüklerken, fasya, aponevroz, çizgili kas dokusu, periosteum veya kıkırdak veya kemik şeklindeki destekleyici dokular hazırlanan ve oluşturulan PECL'ye dahil edilir. Bu durumda PECL, organ plastik materyali (OPM) olarak adlandırılır.
2.Anestezi. Lokal anestezi - hastaların zorunlu preoperatif ilaç hazırlığı ile% 0.25-0.5 novokain çözeltisi ile infiltrasyon anestezisi tercih edilir. Bazı hastalarda (çocuklar, lokal anestezik ilaçlara tahammülsüzlük, kombine deri ve kemik greftlemesinin karmaşık varyantları, defektten uzakta epitelize bir flep oluşturma ihtiyacının olmaması), plastik cerrahiler entübasyon anestezisi altında yapılır.
3. PECL ve OPM'nin oluşumu.
Donör siteleri - omuz ve uyluğun iç yüzeyi.
PECL bir veya iki ayak üzerinde oluşturulabilir veya T şeklinde bir flep oluşturulabilir.
İnce epitelize fleplerin canlılığının arttırılması gerekiyorsa, bunların iki aşamada tek ayak üzerinde oluşturulması tavsiye edilir. İlk aşamada, L şeklinde bir kesi ile epitelize bir flep oluşturulur, kusur alanında sabitlenen batık bir greft oluşturulur. İkinci aşamada - paralel olarak 7-9 gün içinde büyük taraf Flep, batık bölünmüş dermatogreftin kenarına kadar kesilir, ardından hemostaz ve yaranın katman katman dikilmesi sağlanır.
PECL ve OPM'nin defekt içine hareket ettirilmesi seçeneğinin seçilmesinde belirleyici faktör defektin yakınında veya uzağında bir flep oluşumudur. İlk durumda epitelize flep bir veya iki aşamada defekte transfer edilebilir.
İkinci durumda, iki seçenek de kullanılabilir:
I - epitelize flebin defekt içine iki aşamada hareketi (omuz, göğüs, omuz kuşağından),
II - flep kusura yaklaşmanın ek bir aşaması, ardından kusura iki aşamalı bir transfer (karın ön duvarı). Plastik malzemeyi kusurun içine taşımak için ikinci seçeneği kullanarak, şüphesiz genel süresini uzatan ek bir plastik cerrahi aşamasına ihtiyaç vardır.
Diğer hareket varyantlarında, kanat oluşum alanına ve tipine bağlı olarak, kusurların plastik telafisi iki veya üç aşamada gerçekleştirilir. İlk aşama, bir PECL veya PQM'nin oluşumudur. Flebin boyutunu, kalınlığını, doku yapısını, oluşum alanını belirlerken, ana veriler, kusurun boyutu, derinliği, lokalizasyonu ve ayrıca kozmetik ve fonksiyonel bozuklukların ciddiyetidir. Bazı durumlarda plastik cerrahinin ikinci aşaması kesindir, çünkü bu sırada kusur tamamen telafi edilir. Diğer durumlarda, bu aşama, epitelize flebin serbest ucunun defektin kenarlarına transfer edildiği ve dikildiği ve kısmen kapatıldığı ara aşamadır. Bu tür hastalarda üçüncü aşama son aşamadır ve flebin besleme ayağının kesilmesi, son olarak defektin kapatılması ve organın oluşturulmasından oluşur.
İki aşamalı estetik ameliyatlar bir ay içinde, üç aşamada ise 1.5-2 ay içerisinde yapılabilmektedir.
Plastik cerrahi sonunda bazı hastalarda en iyi estetik ve fonksiyonel sonuçların alınabilmesi için ön (14-21 gün sonra) ve nihai (1-1,5 ay sonra) düzeltici operasyonlar planlanmalıdır.
Ameliyat sonrası dönem.
Aşağıdaki noktalar, aşılama koşullarının sağlanmasına katkıda bulunur:
Plastik cerrahinin her aşamasından sonraki ilk hafta günlük pansumanlar,
Alt flep eksüdasının biriktikçe aseptik olarak uzaklaştırılması,
Flep üzerine optimal baskı sağlayan bandajların yerleştirilmesi,
Hidrojen peroksitin konsantre solüsyonları (%5-10) kullanılarak geliştirilmiş postoperatif lokal oksijenasyonun uygulanması,
· Flebin lokal hipotermisi.
Antibakteriyel, onarıcı ve kompleks vitamin tedavisi oluşturan parçalar Bu tür hastaların ameliyat sonrası tedavisinin genel planı. Daha fazla elastikiyet, fonksiyonel hareketlilik ve yeniden yapılandırılmış organda veya dikişlerin çıkarılmasından sonra plastik cerrahinin tamamlanmasında iyi bir kan dolaşımının gelişmesi için terapötik masaj ve miyojimnastik gereklidir.
Hastalara, hastaların Pirogov'un içme kabından aldıkları yüksek kalorili, güçlendirilmiş tam sıvı gıda, burun yoluyla mideye yerleştirilen ince problar sağlanmalıdır. Daha önce gastrostomi tüpü olan hastalarda beslenme bu kanaldan sağlanır.
Hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sonrası dönemde kusurların plastik telafisinin ertelenmesinin istenmediği zayıf hastalarda genel güçlendirme tedavisi yapılmalıdır.
komplikasyonlar:
Grup 1 - plastiklerin genel planını değiştirmeyen, sürelerini uzatmayan ve oluşum aşamalarında ortadan kaldırılabilen komplikasyonlar;
Grup 2 - genel planı ve bir bütün olarak değiştirmeden plastik cerrahinin aşamalarından birinin süresini uzatan komplikasyonlar;
Grup 3 - sadece plastik cerrahinin uzamasına neden olan komplikasyonlar değil, aynı zamanda aşamalarından birini tekrarlama ihtiyacı nedeniyle planını değiştiren komplikasyonlar.
Birinci grup, alt flep eksüda enfeksiyonunu içerir. Stafilokok enfeksiyonunu ortadan kaldırmak için aktif olarak başlatılan genel ve yerel önlemler bu komplikasyonu ortadan kaldırabilir. Bunu önlemek için, gazlı bez veya kauçuk drenajın epitel astarları arasında herhangi bir ekleme olmamalıdır.
İki sütür arasında postoperatif yaranın kenarlarını basitçe seyrelterek alt flep eksüdasının periyodik aseptik salımı tekniği, bu tür pürülan komplikasyonlar vermez ve daldırma koşullarını ihlal etmez.
İkinci komplikasyon grubu, flepteki lokal dolaşım bozukluklarının bir tezahürü olan PECL veya OPM'nin kısmi marjinal yüzeysel nekrozunu içerir.
Böyle bir komplikasyonun gelişmesinin nedeni, operasyondaki teknik hatalardır (tek katmanlı doku hazırlama ilkesinin ihlali, dikiş sırasında düğümlerin aşırı sıkılması).
Bu tür komplikasyonları önlemek için, teknik ve operasyon yöntemlerinin nüanslarına ve kurallarına, lokal hipotermi kullanımına ve doku oksijenasyonuna uymak gerekir.
Üçüncü komplikasyon grubu, PECL veya APM'nin tam nekrozunu içerir. Bu komplikasyonun gelişmesinin nedeni, bu plastik malzemeye yetersiz kan temini, ardından vasküler tromboz ve nekrotik bir sürecin gelişmesidir. Bu komplikasyon grubu aynı zamanda defekt kenarlarına aşılama sırasında flep yırtıklarını da içerir. Sedatif tedavi uygulamak, doktorun tüm reçetelerini ve ameliyat sonrası dönemde hastalara kısıtlamalarını yerine getirmek, üst ekstremitelerin zorla geçici pozisyonunun yeterince güçlü bir şekilde sabitlenmesini sağlamak, PECL ve OPM'nin başarılı bir şekilde aşılanmasına katkıda bulunur.
2. ABY için cerrahi müdahalelerin anatomik ve cerrahi olarak doğrulanması: konikotomi, trakeostomi.
Ayırmak trakeotomiüst, alt ve orta. Bir üst trakeotomide, trakea, ilk iki halka bölgesinde tiroid bezinin kıstağı üzerinde diseke edilir; alt trakeotomi ile - genellikle beşinci ve altıncı halkaları yakalayan tiroid bezinin isthmusunun altında; ortalama bir trakeotomi ile - tiroid bezinin isthmusunun bulunduğu yerde. İkincisi, ancak tiroid bezinin isthmusunun ön ligasyonu ve kesilmesinden sonra mümkündür. Yaşlı insanlarda larinksin daha düşük olduğu ve tiroid bezinin isthmusunun trakeanın ilk halkalarında değil, gırtlakta biraz daha yüksek olduğu akılda tutulmalıdır.
Trakeotomi için endikasyon konservatif tedavi işe yaramadıysa veya etki gösteremezse, gırtlak ve üst trakeanın herhangi bir kökenli darlığıdır. Elbette her durumda trakeotomi stenotik bölgenin altından yapılmalıdır. Diğer yöntemlerle giderilemeyen gırtlak darlığı varlığında trakeotominin kontrendikasyonu yoktur. Şu anda, göğüs cerrahisinin gelişmesi ve çocuk felci, tetanoz, botulizm, miyastenia gravis, bulbar bozuklukları, ciddi beyin yaralanmaları ve bir dizi başka durum gibi hastalıkların aktif tedavi yöntemlerinin kullanılması nedeniyle, trakeotomi endikasyonları önemli ölçüde genişlemiştir. . Tüm bu hastalıklarla birlikte, solunum yollarının ventilasyonunun mekanik olarak tıkanması, genellikle solunum kaslarının işlevsizliği, öksürük refleksinin felci ve alt solunum yollarında bol miktarda mukus birikmesi nedeniyle oluşur. Bu durumlarda trakeotomi sadece mukus aspirasyonu ve oksijen tedavisi için fırsatlar yaratmakla kalmaz, aynı zamanda özel cihazlarla intratrakeal kontrollü solunumun düzenlenmesi için en akılcı önlemdir. Becker ve Macker, trakeotomi ve kontrollü solunumun yapay akciğer kullanımından daha uygun olduğunu düşünüyor.
Bir tıp kurumunda trakeostomi enstrümantasyonu her zaman steril bir kutuda hazır bulundurulmalıdır. Enstrümantasyon 2 neşter, 2 cerrahi ve 2 anatomik forseps, 6-8 hemostatik klemp, bir yükseltici ve bir yivli sonda, 2 kör ve bir tek dişli keskin kanca, bir Deschamps iğnesi, bir dizi trakeotomi tüpünden (No. 1 ila No. 5), bir Trousseau dilatör, iğne tutuculu cerrahi iğneler.
Hasta hazırlığı 0.1 ila 1 g (yaşa bağlı olarak)% 1'lik bir morfin veya promedol çözeltisinin eklenmesinden ve masanın üzerine mümkün olduğunca nefes almasını kolaylaştıracak şekilde yerleştirilmesinden oluşur.
için en uygun pozisyon trakeotomi başı geriye atılarak yatar. Ancak bu pozisyonda nefes darlığı keskin bir şekilde artar. Bu nedenle, cerrahın hasta için daha kabul edilebilir koşullara uyum sağlaması ve bazen oturur pozisyonda bile ameliyat etmesi gerekir (NF Bohon).
a) Bölünmüş deri grefti ameliyatı için endikasyonlar:
- Göreceli endikasyonlar: belirgin bir enfeksiyon olmaksızın yara yüzeyinin granülasyonu.
- Kontrendikasyonlar: lokal enfeksiyon; yaranın kabuklu yüzeyi; maruz kalan tendonlar, fasya veya kemik.
- Alternatif ameliyatlar: tam kalınlıkta deri grefti, yer değiştirebilir flep, damar grefti, serbest veya saplı.
B) Ameliyat için hazırlanıyor... Hasta hazırlığı: Donör bölgeyi tıraş edin (örn. uyluğun ön-iç kısmı).
v) Spesifik riskler, hasta bilgilendirilmiş onam:
- Başarısız deri nakli
- Donör site iyileşmesinin komplikasyonları
G) Anestezi... Lokal anestezi, nadir durumlarda bölgesel veya genel anestezi.
e) hasta pozisyonu... Genellikle sırt üstü yatarken, yaranın konumuna bağlıdır.
e) Erişim... Yaranın konumuna bağlıdır.
G) Bölünmüş greft deri grefti aşamaları:
- Donör sitesi
- Örnekleme prosedürü
- Mesh grefti
H) Anatomik özellikler, ciddi riskler, cerrahi teknikler:
- Bölünmüş cilt flepleri, yalnızca büyüme tabakasının fragmanlarını içeren epidermisi içerir.
- Dermatom derinliği ayarı doğruysa (0,5-0,7 mm), donör alanın yüzeyinde birçok küçük kanama noktası vardır.
- Donör bölgeyi hemen izotonik salin ve lokal anestezik (maksimum dozda anestezik) ile ıslatılmış bir bez ile kapatın.
- Bölünmüş derinin daha sonra yatağından ayrılmasıyla bir hematom veya seroma oluşumunu önlemek için, kaplama sırasında greft hafifçe bastırılmalıdır.
ve) Spesifik komplikasyonlar için önlemler... Nakil başarısızlığı genellikle yetersiz yara durumu (iskemi, enfeksiyon, greftin hematom veya seroma ile yataktan ayrılması) ile ilişkilidir, gerekirse plastik cerrahi rekonstrüksiyon yapın.
İle) Bölünmüş greft deri grefti sonrası ameliyat sonrası bakım:
- Hemşirelik: 1-3 gün sonra greftin kontrol edilmesi, ardından birkaç günlük aralıklarla. 3 gün sonra donör bölgede ilk pansuman değişikliği: pansumanı ıslattıktan sonra dikkatlice çıkarın.
- Aktivasyon: Yaranın konumuna bağlı olarak ne kadar erken olursa o kadar iyi.
- Fizyoterapi: gerekli değil.
- İş göremezlik süresi: genel duruma bağlıdır.
ben) Bölünmüş flep deri grefti tekniği:
- Donör sitesi
- Örnekleme prosedürü
- Mesh grefti
1. donör sitesi... Bölünmüş bir cilt flebi, cilt yüzeyinden papiller tabakaya (saç köklerinin derinliğine karşılık gelen) doku içerir. Bölünmüş kanat farklı derinliklere alınabilir: 0,5 ila 1,0 mm.
2. Toplama prosedürü... Bölünmüş greft, bir elektrikli dermatom kullanılarak toplanır. Dermatomun kesme derinliği 0,4 ila 0,6 mm arasında değişir. Deri, sıvı parafin ile tedavi edilir ve avuç içi veya küçük metal plakalar ile gerilir. Cerrah, istenen bölgeye (tercihen iç uyluk) bir dermatom uygular ve asistan, çıkarılan cildi iki klemp ile gergin bir şekilde nazikçe tutar.
3. Mesh grefti... Mesh greft üretimi için sistem, bölünmüş bir deri flepinden bir ağ oluşturur, böylece alanını arttırır. 1: 1.5 veya 1: 2 oranının uygun olduğu gösterilmiştir.
Büyük kusurlar (geniş yanık yaraları) için daha büyük bir oran gösterilmiştir, ancak bu durumda epitelizasyon önemli ölçüde yavaşlar. Toplanan cilt, tek dikiş veya cilt zımbaları ile kusura sabitlenir ve basınçlı bandaj ile yara yüzeyine bastırılır. Yapışkan olmayan pansuman, hafif baskı ve immobilizasyon ile operasyon tamamlanır. İlk pansuman değişimi yaklaşık 3 gün sonra yapılır.
Deri greftlerinin donör bölgeden tamamen kesilerek hareket ettirilmesi ve implantasyon için başka bir bölgeye yerleştirilmesi, serbest deri grefti veya nakli anlamına gelir. Verici ve alıcı aynı kişi olduğunda en yaygın cilt nakli türü otodermoplastidir.
Serbest deri grefti için en yaygın endikasyon, geniş bir granülasyon yüzeyinin varlığıdır (5 cm2 veya daha fazla). En uygun otodermoplasti yöntemi, izole edilmiş bir deri greftinin transplantasyonu olarak düşünülmelidir. Greftleme için kesilen deri tabakasının kalınlığına bağlı olarak tam kat (tam) ve ayrık flepler mevcuttur.
Tam kalınlıkta bir cilt flebi cildin kendisidir. Kalınlığı, sadece iyi damarlanmış bir yaraya ve enfeksiyon tehlikesi olmadan transplantasyona izin verir. Küçük yaralarda tam kalınlıkta flep nakli mümkündür ve yüz cerrahisinde veya el ve parmakların palmar yüzeyindeki kusurları kapatmak için kullanılır. Tam kalınlıkta bir deri flebinin avantajı, ikincil retraksiyon (kırışıklık) ve otolize maruz kalmamasıdır.
Bölünmüş bir cilt flebi, epidermis ve cildin kendisinin bir kısmından oluşur. Bölünmüş deri flepinin avantajlarından biri, alınan flep özel bir aparatla bir dama tahtası deseninde açık delikler uygulanarak delindiğinde, "mesh" otodermoplasti nedeniyle aşırı geniş cilt kusurlarını kapatabilme yeteneğidir. Bu, 3 - 6 kat gerildiğinde yüzey alanını arttırmayı mümkün kılar. Diğer bir avantajı ise donör bölgeye dikiş atılmasına gerek olmamasıdır. Bölünmüş bir cilt flepinin bir özelliği, kollajen liflerinin kasılması nedeniyle birincil kırışma eğilimidir ve greft ne kadar ince olursa, bu yetenek o kadar belirgindir.
Bölünmüş flebin gerekli boyut ve kalınlığını toplamak için dermatom adı verilen özel bir aparat kullanılır. Şu anda, iki yapıcı dermatom sistemi kullanılmaktadır - manuel ( Kolokoltseva, Pageta-Huda) ve elektrikli tahrikli (döner, kızaklı). Greft genel anestezi altında toplanır. Vazelin ile yağlanan ve bir asistan tarafından gerdirilen donör bölgenin derisine, belirli bir kesi derinliğine ayarlanmış bir dermatom uygulanır ve hafif basınçla aparatın dönen kısımları ileri doğru hareket ettirilerek harekete geçirilir. Donör bölge steril gazlı bezlerle kapatılır ve basınçlı bandaj uygulanır. İyileşme, saç köklerinin ve yağ bezlerinin epitelinin çoğalması nedeniyle 10-14. günde gerçekleşir. Yıkandıktan sonra, greftin kendisi granülasyon yüzeyine aktarılır ve dikkatlice yerleştirilir, yavaş yavaş merkezden çevreye doğru düzleştirilir.
Bugüne kadar birçok otodermoplasti yöntemi önerilmiştir:
1. Yöntem Y c e n k o - Muhterem a... Keskin bir bıçakla lokal anestezi altında uyluk, omuz veya karın dış yüzeyinden 0,3 - 0,5 cm çapındaki greftler ince bir tabaka ile kesilir.Bu deri parçaları epidermis ve kısmen de papiller dermisten oluşur. Küçük cilt otogreftleri, granülasyon yarasını bir kiremit gibi kaplar ve 8 - 12 gün boyunca üzerine kayıtsız bir merhem ile aseptik bir bandaj uygular. (Yöntem, greftlerin çoğunun hızlı bir şekilde parçalanması nedeniyle şu anda çok az kullanılmaktadır).
2. Yöntem T ve r sh bir... Yatsenko-Reverden yönteminin uzaktan modifikasyonu. Küçük tek tek greftler yerine, 2-3 cm genişliğinde ve 4-5 cm uzunluğunda epidermisten ve papiller tabakanın apeksinden deri şeritleri kullanılır.Deri defekt alanını kapatmak için uyluğun ön yüzeyinden alınan şeritler kullanılır. 6-10 gün boyunca.
3. Yöntem I n o v ve cha - CH an n s k o g o... Özünde, bu yöntem Yatsenko-Reverden yöntemine yakındır. Fark, artıkları alma ve granülasyon yüzeyini bunlarla kaplama tekniğinde yatmaktadır. Greftler derinin tüm kalınlığı boyunca alınır ve defekt bölgesine tam olarak değil, birbirinden 0,3 - 0,5 cm mesafede yerleştirilir. Bu, nakledilen kanatların kırışmasını ve otolizini önler.
4. Yöntem L o u s about n a - K r a uz z e... Geniş bir deri flebi alınıp defekt bununla kapatıldıktan sonra greft ayrı dikişlerle yaranın kenarlarına sabitlenir. Transplantasyondan sonraki ilk 2 ila 4 gün, böyle bir flep yaşayamaz görünüyor, ancak 7 ila 8 gün arasındaki kızarıklığı engraftrasyona işaret ediyor. Bu yöntemin avantajı, flepteki saç köklerinin korunmasıdır.
5. Yöntem olarak... Gerdirilen donör bölgede özel bir punch aleti ile birbirinden 1 - 1.5 cm mesafede cilt halkaları kesilir. Verici bölgede cilt halkaları bırakarak tam kalınlıkta bir cilt flebi alınır. Elde edilen tam kat elek flebi granülasyon yüzeyine yerleştirilir ve dikişlerle yaranın kenarlarına sabitlenir. Yöntem, oldukça geniş cilt kusurlarını gerilim olmadan kapatmaya izin vermesi bakımından uygundur.
6. Yöntem D r a gs t e d t a - U il s hakkında... Tam kalınlıkta oval şekilli bir cilt flebi üçte bir daha uzun alınır, ancak kapatılacak cilt kusurunun yarısı kadar dardır. Keskin bir neşter ile, gerildiğinde alanını artıran bir dama tahtası deseninde kanat üzerinde çentikler yapılır. Elde edilen ağ flebi, granülasyon yarasını kapatmak ve ayrı dikişlerle yaranın kenarlarına sabitlemek için kullanılır. Aslında bu yöntem, Deglas yönteminin geliştirilmiş bir modifikasyonudur.
7. Yöntem "oldukça iyi". Önerilen 1943 A.Gabarro ve kullanılan serbest deri greftlerinin alanından çok daha büyük bir yüzeyde cildi eski haline getirmenizi sağlar. Yöntem dermatomal ve saygın plastik cerrahinin avantajlarını birleştirir ve iyi bir kozmetik sonuç elde etmeyi mümkün kılar. Özünde, "posta pulu" yöntemi, serbest cilt plastiklerinin "yalıtım yöntemleri" olarak adlandırılan mantıksal bir gelişmedir. Dermatom tarafından kesilen kanatlar, epidermal yüzey ile steril, yoğun ve elastik kağıt üzerine yapıştırılır, dermatom tutkalı ile yağlanır. Makas, kağıdı deriyle birlikte şeritler halinde ve ardından kareler, üçgenler veya şeritler halinde keser. Bu şekilde elde edilen "izler" yanık yüzeyine aktarılır.
8. Yöntem M o w l e n - J a c k s o n veya aralıklı bant yöntemi. Granüle edici yaralar, değişen cilt oto- ve allogreft şeritleri ile plastik olarak değiştirilir. Zamanla, allogreftler yara izini küçülürken, otogreftler birbirine doğru büyür ve nihayetinde dar paralel çizgisel yara izleriyle ayrılmış sürekli bir alan oluşturur. En yaygın yöntem Mowlen - Jackson gövde yanıkları için kullanılır. Bununla birlikte, ekstremitelerin geniş granülasyon yaraları için başarıyla kullanılabilir.
Serbest bölünmüş deri grefti ile yaraların plastisi pürülan cerrahide özel bir yer tutar ve serbest ince deri greftleri kullanarak yara defektinin kapatılmasından ibarettir. Plastik rekonstrüksiyonun bu versiyonu ile yukarıda sunulanlar arasındaki temel fark nedir? Bölünmüş bir otodermotransplant, tam kalınlıkta bir flepten farklı bir beslenme türü ile karakterize edilir. Engraftrasyon için yara yüzeyinden yeterli besin vardır ve besleme damarlarına gerek yoktur. Bu deri aşılama yöntemiyle ilgili ilk bilgiler 18-19 yüzyıllara kadar uzanmaktadır. 19. yüzyılın başlarında büyük ilgi gördü. Bu method Alman cerrah Dieffenbach tarafından, burnun arkasına ince bir deri parçası aşılamayı başaran, ancak cildin yüzey katmanlarını reddeden Alman cerrah Dieffenbach tarafından ödendi. İlk kez, 1869'da, granülasyon yapan yara yüzeyine aktarılan derinin yüzey tabakasının birkaç küçük kesilmiş neşterinin aşılanmasını sağlayan J. Reverden tarafından serbest bölünmüş deri grefti ile başarılı plastik cerrahi gerçekleştirildi. Reverden'in keşfinden sonra, önerilen teknik dünya çapında yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Rusya'da, serbest deri plastiklerinin tanıtımı ve geliştirilmesi, P.Ya isimleriyle ilişkilidir. Pyasetsky (1870), S.M. Yanovich-Chainsky (1870), A.S. Yatsenko (1871). Yani, A.Ş. Berlin'deki Yatsenko, ampütasyon kütükleri ve ateşli silah yaraları üzerindeki serbest deri grefti deneyimini anlattığı serbest deri grefti üzerine ilk tezini savundu.
Daha sonra, split flep ile serbest deri grefti tekniği önemli ölçüde modernize edildi ve geliştirildi. Şu anda, cilt kanatlarının toplanması özel bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilir - gerekli kanat kalınlığını (çoğunlukla 0,3-0,5 mm) seçmenize izin veren bir dermatom. Bu şekilde elde edilen deri greftleri önceden hazırlanmış bir yara yüzeyine delinerek yerleştirilir ve dikkatlice sabitlenir. Engraftrasyon operasyondan sonraki yedinci günde gerçekleşir. Donör yarası (flepin alındığı yer) kural olarak 12-14. günde iyileşir. ameliyat sonrası dönem toplanan derinin kalınlığına bağlı olarak.
Yöntemin ana avantajları, geniş yaraların tek aşamalı kapanma olasılığı, düşük travma ve teknik uygulama kolaylığıdır. Bu operasyon, hastanın genel durumunda bir bozulmaya yol açmaz ve ameliyat sonrası dönemin olumsuz seyrinde bile yaranın büyüklüğünde bir artışa yol açmaz, önemli kan kaybı eşlik etmez, karmaşık anestezi türleri gerektirmez, bu da yaşlı ve yaşlı hastalarda başarıyla kullanılmasını sağlar. Bu cerrahi müdahale sırasında donör bölgede ciddi bir hasar oluşmaması da önemlidir. Bölünmüş bir greft ile serbest deri aşılamanın dezavantajları, bazı durumlarda, özellikle uzun vadede, yetersiz kozmetik ve fonksiyonel tedavi sonuçlarına yol açabilen, tam teşekküllü bir cilt bütünlüğünü geri kazanmanın temel imkansızlığı ile ilişkilidir.
Pirinç. 1. Nekrotik erizipellerin cerrahi tedavisinden sonra uyluğun geniş granülasyon yarası.
Pirinç. 2. Bölünmüş flep ile otodermoplastiden sonraki 3. günde yaranın görünümü.
Pirinç. 3. Otodermoplastiden 1 ay sonra. Şiddetli sikatrisyel değişiklikler belirlenir.
Pirinç. 4. Ameliyattan 1 yıl sonra. Yara izlerinin şiddeti önemli ölçüde azaldı.
Pirinç. 5. Şiddetli nekrotik erizipelli bir hastada alt bacağın dairesel postnekrektomi cilt defekti. Devam eden iltihaplanma (yara sürecinin 1. aşaması) dikkate alındığında, şu anda plastik kapatma hakkında konuşmak için çok erken.
Pirinç. 6. Karmaşık tedaviden sonra (cerrahi, tıbbi, lokal), iltihap azaldı, yara temizlendi, granülasyonlarla kaplandı (yara sürecinin 2. aşaması). Bu an, yaranın otodermoplastisini yapmak için idealdir. Böyle bir durumda mümkün olan tek seçenek, bölünmüş bir greft ile yara plastiğidir.
Pirinç. 7. Deri greftlemesinden 1 ay sonra.
Pirinç. 8. Tedavinin uzun vadeli sonucu. Bölünmüş bir greft, tam kalınlıktaki deriye kıyasla, öncelikle mekanik strese direnç ve kozmetik sonuçlar açısından bir takım dezavantajlara sahiptir. Ancak çoğu durumda bu tip deri aşılamanın alternatifi yoktur.